Medicína
Poruchy spánku
MUDr.
Jana Šplíchalová, primářka Oddělení dětské psychiatrie Fakultní Thomayerovy nemocnice
s poliklinikou pohledem
dětského psychiatra uvádí poruchy spánku u dětí a dospívajících následovně. U
dětí jsou spánkové problémy (na rozdíl od dospělých) ovlivněny vývojovými vlivy.
Již v kojeneckém věku se můžeme setkat u dráždivých, neklidných kojenců
s nespavostí nebo s častým probouzením. To může být způsobeno nezralostí
neuropsychických systémů centrální nervové soustavy z jakéhokoliv důvodu
(obtížný porod, provokovaný porod, u matky - nadměrná konzumace alkoholu,
kouření, drogy atd.).
V
předškolním a raném školním věku již spánek mohou ovlivnit jiné psychologické
vlivy (strach, úzkost, problémy s adaptací). Potíže se spaním se mohou objevovat ve
formě nočních děsů, které s věkem též většinou vymizí. Spánkové poruchy jsou
často spojeny s některými psychickými příčinami – např. úzkostné poruchy,
hyperkinetické poruchy, psychózy.
Někdy i
relativně zdravé děti mohou trpět přechodně spánkovými potížemi (dítě pozdě
usíná nebo má neklidné spaní). U zdravých dětí se poruchy spánku vyskytují však
velmi málo. Většinou jde o důsledek časově omezeného nadměrného zatížení ve
škole (písemka, zkoušení) nebo přehnaného očekávání rodičů. Problémem může být i
nedostatek pohybu. Při sezení u počítače dítě nemůže vybít energii jako při
pohybu venku.
Častější
jsou poruchy spánku u dětí hyperaktivních, dráždivých, přecitlivělých nebo
úzkostných. Problém se může týkat i kojenců. Souvisí totiž se stupněm vývoje
centrální nervové soustavy. Příčinu zjistí pediatr, neurolog, pedopsychiatr nebo
psycholog a dle toho určí další postupy, úpravu spánkového režimu, dostatečný
pobyt venku atd. Důležité je zapojení rodiny do spolupráce na
psychoterapii. Farmaka se u dětí
doporučují jen krátkodobě a minimálně.
S
poruchami spánku pohledem lékaře spánkové laboratoře seznamuje MUDr. Jan
Chlumský, Ph.D. – vedoucí lékař plicní JIP, lékař Spánkové laboratoře Fakultní
Thomayerovy nemocnice s poliklinikou v Praze. Poruchy spánku jako
takového jsou doménou neurologů a to zejména některých vybraných pracovišť. Řeší
především nespavost (insomnie), nadměrnou denní spavost (hypersomnie, včetně
narkolepsie), poruchy cirkadiánního rytmu (spánku a bdění) a parasomnie
(abnormální projevy doprovázející usínání, spánek, či probouzení).
Doménou
spánkové laboratoře jsou poruchy dýchání vázané na spánek (často doprovázené
chrápáním – ale chrápání jako takové neznamená, že člověk tuto poruchu musí
mít). To jsou stavy kdy (většinou) dochází ke snížení nebo úplné zástavě dýchání
v průběhu spánku, které jsou doprovázeny zhoršenou výměnou plynů, hlavně kyslíku
a oxidu uhličitého, mezi vzduchem a krví a tím ke zhoršenému okysličení krve
kyslíkem. Poruchy dýchání ve spánku vedou dále ke snížení kvality spánku s
častým částečným probouzením
(případně úplným probuzením) doprovázené pocity nedostatečného spánku,
zvýšenou únavností, nadměrnou denní spavostí apod. Dalším důsledkem je zhoršené
okysličování krve kyslíkem s rizikem vývoje plicní hypertenze (zvýšení tlaku v
plicním cévním řečišti).
Nejčastějším
typem této poruchy je syndrom obstrukční spánkové apnoe, který je způsoben
nestabilitou horních dýchacích cest a jejich opakované (periodické) uzavření,
případně zúžení, vede ke snížení nebo až zástavě dýchání ve spánku. Tyto poruchy
mohou být rovněž způsobeny onemocněním nebo postižením centrální nervové
soustavy, případně onemocněním nervů, které ovlivňují činnost dýchacích svalů.
Podle délky a četnosti period zástav/snížení dýchání se pak hodnotí tíže tohoto
syndromu. Pro diagnostiku těchto poruch slouží Centra pro poruchy dýchání ve
spánku a Laboratoře pro poruchy dýchání ve spánku (nižší typ). Ta jsou obvykle
součástí neurologických, pneumologických, ORL, pediatrických, případně
psychiatrických pracovišť.
Vyšetření
ve spánkové laboratoři trvá 2 – 3 noci. Zde při nočním monitorování (pacient je
po dobu spánku připojen na zařízení schopném sledovat jeho dýchací pohyby,
zvuky, které vydává při dýchání, okysličení krve kyslíkem a EKG) a zjistit, zda pacient trpí poruchou
dýchání ve spánku. Zjistí se také, jak závažná tato porucha je (obstrukční,
centrální typ) a dle výsledku se navrhuje léčba.
Léčba
většiny těchto poruch se řeší pomocí aplikace trvalého přetlaku do dýchacích
cest, jinými slovy pacient je přes těsnou (nosní či obličejovou) masku napojen
na přístroj, který pod určitým tlakem vhání vzduch do jeho dýchacích cest.
Obvykle to tedy znamená, že pacient musí ve spánkové laboratoři strávit několik
nocí, první je obvykle diagnostická, další 2-3 noci se provádí nastavení
přístroje (tlakové hladiny proudícího vzduchu) k léčbě poruchy dýchání ve
spánku.
Součástí
vyšetřovacího programu je i ORL vyšetření, které je nezbytné ke zjištění
průchodnosti nosu. V dětském věku mohou být tyto poruchy způsobeny hypertrofií
(zvětšením) krčních mandlí, které se pak chirurgicky odstraní. U dospělých se
operační řešení nedoporučuje.
Je
důležité si uvědomit, že výskyt poruch dýchání ve spánku, zejména obstrukční
spánkové apnoe (krátkodobé přerušení pravidelného dýchání) nebo hypopnoe (mělké
dýchání) dosahuje 20 % , u mužů a 9 % u žen. Tyto poruchy mohou být také spojeny
s řadou interních onemocnění, jejichž prognózu zhoršují. Mají tedy, jinými
slovy, nesmírný zdravotní i společenský dopad.
MUDr.
Ondřej Skála, lékař ORL Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou vysvětluje
poruchy spánku pohledem lékaře ORL:
Častou
příčinou chrápání je omezená průchodnost horních cest dýchacích (v dutině nosní
hypertrofie sliznic dolních skořep, deviace septa nosního, dále uvolněné měkké
patro a prodloužená uvula, hypertrofie krčních mandlí (zejména u dětí),
hypertrofie kořene jazyka). Pokud je problém v nosní neprůchodnosti, provádějí
se klasické operace přepážky nosní nebo RFITT (radiofrekvenční indukované
termoterapie) zvětšených dolních skořep. Operace nosní přepážky se provádí v
celkové anestézii a je nutné počítat s
2-3 dny hospitalizace a 2 týdny pracovní neschopnosti.
Přístroj
se záhadnou zkratkou RFITT odstraní potíže téměř bezbolestně a velmi účinně.
Léčba využívá cílené termoterapie ke zmenšení velikosti určených míst nosních průchodů - RFITT mukotomie,
hltanu - RFITT mikrouvulopalatoplastika, dále RFITT kořene jazyka či krčních
mandlí. To tedy vlastně znamená přímé odstranění příčiny zhoršené průchodnosti
nosní, chrápání, nebo kombinovaných obtíží.
Pokud je
příčina v nadměrně zvětšených krčních mandlích (zejména u dětí), je možné
provést RFITT zvětšených krčních mandlí (dříve byly prováděny klasické výkony
částečného či úplného odstranění krčních mandlí, tyto však již u dětí
nedoporučujeme).
RFITT
krčních mandlí se provádí v celkové anestézii (u dětí). Je-li problém v oblasti
měkkého patra, provádí se tzv. RFITT mikrouvulopalatoplastika (kombinované
ošetření měkkého patra a prodloužené uvuly a je takto možno provést ošetření
jednotlivých oblastí). RFITT dolních skořep je výkon, který lze provést jak v
lokální, tak i celkové anestézii a trvá kolem
10-15 minut.
Velkou
výhodou pro pacienty je maximální šetření povrchu sliznic, výkon je zatížen
minimálním krvácením, minimálním pooperačním nepohodlím (pocit cizího tělesa,
mírný otok, slabá bolest v ošetřených oblastech) a rekonvalescence je
krátkodobá.
Zákrok
lze dle potřeby opakovat, avšak pozor samotný výběr druhu operace a rozsahu
výkonu záleží na výsledcích důkladného komplexního ORL vyšetření. Podle toho
jaké má pacient obtíže, lze navrhnout ještě vyšetření ve spánkové laboratoři.