Medicína
Atopická dermatitida
Atopie
je vrozený skon k alergické reakci a je podmíněna geneticky. Mají-li oba
rodiče AD, pak u jejich potomků je 80 % riziko výskytu AD, pokud je atopikem
jeden rodič, pak je riziko 60 %. Zvýšený výskyt atopického onemocnění je
pozorován u jedinců, kteří mají v pokrevním příbuzenstvu
atopika.
Pojem
atopický byl poprvé použit v roce 1923 (Coca a Cooke). Je odvozen od
řeckého „atopos“ = cizí nebo zvláštní, což vystihuje variabilitu projevů.
AD často
začíná již v kojeneckém věku, jako první projev atopie. Často se později
objevuje u pacientů s AD sezónní rýma, astma, kopřivka nebo potravinová
alergie.
Evropská
Bílá kniha o alergii odhaduje kvalifikovaně počet atopiků na 30 až 40 % populace
a počet jedinců s klinickými projevy atopie na 20 až 25 %. Pro evropskou
populaci platí odhady, že AD má 3 % dospělé populace, 12 % předškolních dětí a
16 % dětí do 4 let. Odhaduje se, že v ČR žije 1 až 1,2 miliony pacientů
s alergickou rýmou, 0,8 milionu lidí s AD a 0,6 milionů
astmatiků.
Výskyt
AD se za posledních 20 let minimálně zdvojnásobil.
Podkladem
atopie jsou abnormality v řízení jak protilátkové, tak buněčné imunitní
reakce.
Akutní
projevy jsou charakterizovány červenými pupínky (papulami), které silně svědí.
Tyto projevy mají sklon k mokvání, kdy se tvoří i rozsáhlé „živé“, sytě
červené, mokvající plochy se sklonem k infekci. Chronické projevy
představují kožní změny, které vznikají jako důsledek chronického zánětu. Kůže
je ztluštělá, extrémně suchá, drsná, se sklonem k tvorbě trhlinek a tuhých
papul (pupínků).
Kojenecká
forma (od tří měsíců – někdy až do tří let) se projevuje opakovanými výsevy
svědivých, červených pupínků s častým mokváním, především na tvářích i
ostatních částí těla.
Dětská
forma se vyznačuje lokalizací na rukou, zápěstích, kolenou a kotníků. Střídají
se akutní projevy, přičemž se potupně objevují (zejména v podkolenních a
loketních jamkách) i chronické změny – kůže bývá ztluštělá, velmi suchá a
„křehká“.
Dospělá
forma je charakterizována spíše chronickými projevy, akutní fáze bývají méně
intenzivní. Postihnout může jakoukoli část těla, často bývají postižená oční
víčka.
Asi u 50
% pacientů AD odezní do 13 let. Vždy však přetrvává zvýšená citlivost a suchost
kůže po celý život.
Nejčastější
komplikací jsou poruchy spánku v důsledku intenzivního
svědění.
Pacienti
s atopickým ekzémem jsou náchylnější ke kožním infekcím. Nejčastější
virovou komplikací atopického ekzému je infekce Herpes simplex virem (HSV).
Infekce tímto virem může vést k rozvoji “herpetického ekzému” (eczema
herpeticum).
Z psychologického hlediska mohou pacienti
kvůli ekzému psychicky trpět nízkou sebeúctou nebo sníženým stupněm sebevědomí.
To může ovlivnit zejména děti, které se nacházejí v důležitém vývojovém stupni
sociálního uvědomění. Atopický ekzém může také vést u pacientů
k depresím.
Z
fyzického hlediska může atopický ekzém ovlivnit práci, vzdělání a společenský
život. Dalším závažným problémem u pacientů s atopickým ekzémem je nedostatek
spánku. Primárně je způsoben svěděním, zejména u závažnějších forem onemocnění.
Léčbu
musí vést dermatolog. Při příznivém průběhu mírnějších forem lze po úvodní
konzultaci u kožního lékaře přesunout péči o ekzematika do ordinace
praktického/dětského lékaře.
Účinná
léčba AD vyžaduje vždy komplexní přístup řešící všechny klíčové faktory, které
se spolupodílejí na tomto onemocnění. V maximální možné míře je třeba
vyloučit spouštěcí faktory, např. je nutno vyhýbat se určitým potravinám,
udržovat čisté a bezprašné prostředí (často není proveditelné, protože přesný
spouštěcí faktor může být neznámý), zmírnit suchost kůže použitím zvláčňujících
přípravků (emoliencií), při vzplanutí
onemocnění nutno použít příslušnou léčbu k redukci svědění a zánětu.
Nezastupitelné je podávání informací o léčbě a možnostech prevence vzplanutí
choroby.
Emoliencia
– kůži zvláčňující přípravky jsou první volbou léčby.Trvalé používání se
doporučuje dokonce i při absenci příznaků, protože mohou zlepšit obtíže a vzhled
suché pokožky, zklidnit svědění a bolestivost a chránit před zánětlivou
reakcí.
Zvláčňující
účinky jsou dány schopností opravovat a obnovovat bariérovou funkci kůže
ovlivněním obsahu lipidů. Emolencia jsou ve formě mléka (lotia), krému nebo
masti. Ve všech uvedených formách se nanášejí přímo na kůži a doporučuje se používat je
bezprostředně po koupeli.
U
mokvajících forem se dávají obklady podle doporučení
dermatologa.
V akutních
fázích se používají kortikosteroidy (mléko, krém) - a to po dobu nezbytně
nutnou. V rukou zkušeného dermatologa jsou kortikosteroidy velmi účinnou a
bezpečnou léčbou AD, díky níž lze rychle zmírnit projevy AD a zabránit rozvoji
chronických změn - spolu s promazáváním
(zdrsnění, vysušení a „zkřehnutí“ kůže). Kortikosteroidy mají
v současnosti již nezastupitelné místo v terapii
AD.
Uvedení
přípravku Protopic (tacrolimus), prvního ze třídy lokálních imunomodulátorů,
změnilo přístup k léčbě atopického ekzému. Přípravek poskytuje účinnou
alternativu k použití lokálních kortikosteroidů u dospělých a dětí starších
dvou let se středně závažnou až těžkou atopickou dermatitidou, kteří
neodpovídají na konvenční léky, jako jsou místní kortikosteroidy. Účinnost je
dána imunosupresivními a protizánětlivými účinky.
Současná
strategie léčby atopických onemocnění (astma bronchiale, senná rýma, AD) dává
jednoznačně přednost preventivnímu tlumení zánětlivých změn, protože se
předpokládá, že se tím postupně tlumí pohotovost k alergické reakci. Pokud
se preventivně zánět netlumí, projevy alergických onemocnění se postupně
zhoršují, prohlubují se chronické změny a nevratná poškození postiženého orgánu
(kůže u AD, sliznice průdušek u astmatu apod.)
Moderní
strategie léčby AD dlouhodobým podáváním lokálních imunomodulátorů udržuje
onemocnění na velmi snesitelné úrovni s výrazným zmírněním výskytu akutních
zánětlivých fází. TIM
(Protopic) by se měl podat již při prvním znovuobjevení choroby. U středně těžké
a těžké atopické dermatitidy je vhodné jej užívat ve speciálním režimu
kontinuálně. Tím se předejde znovuobjevení akutních projevů (svědění, zánětu) a
poškození kůže chronickým zánětem.
U
pacientů, kteří nereagují na běžnou léčbu, lze použít celkově i imunosupresivní
léky (cyklosporin), které však mohou mít i výraznější nežádoucí účinky
(nevolnost, hypertenze, poškození jater a ledvin).
Používají
se rovněž antihistaminika (Fenistil, Zyrtec, Claritin, Aerius apod.), která
mírní svědění, avšak rozvoji AD nebrání. Antibiotika jsou vhodná při sekundární
infekci kůže (stafylokokové), na AD nemají však léčebný účinek. Fototerapie je
vhodná pro úpornou AD, při fototerapii se nepodávají ani kortikosteroidy, ani
TIM.
Dehty
jsou účinné, ale pro barvu a zápach jsou pro většinu pacientů nepřijatelnou
terapií. Při dlouhodobém užívání jsou dokonce
kancerogenní.
Cílem
úpravy životosprávy, jídelníčku, domácího prostředí je odstranit všechny
provokační a zhoršující faktory. Potravinové alergeny jsou často prvními
alergeny, s nimiž se kojenec setká; proto je kladen velký důraz na
hypoalergenní dietu v průběhu prvního roku života. Optimální je
kojení.
Po
druhém roce již nemá dietní opatření zásadní význam. Hlavní roli v tomto
období hrají alergeny ze zevního prostředí a infekce. Ve školním věku se
negativně projevuje fyzická i psychická zátěž, stres. V pubertě mívají na
průběh AD vliv hormonální změny.
Není
doporučováno chovat domácí zvířectvo a je vhodné zamezit i kontaktu se zvířecí
srstí i mimo domov (nevhodný je například sport –
jezdectví).
Dlouhý
kontakt s chlorovanou vodou kůži vysušuje, a tak se doporučují krátké
sprchy s omezeným použitím mýdla. Vhodné jsou naopak olejové koupele, po
nichž se kůže neotírá, ale jen lehkým poklepáváním osuší a ihned (do 3 minut)
ošetří doporučeným přípravkem.
Čím méně
kosmetiky, tím lépe. Volí se
zásadně hypoalergenní, neparfémované přípravky. Nový přípravek je nutné
vyzkoušet na malém okrsku kůže.
Oblečení by mělo být bez vlasu, volné, vzdušné, bavlněné. Nevhodné jsou umělá vlákna, vlna a kožešiny. Prádlo by mělo být dokonale vymáchané, vadí i aviváž.
