Alergie

(Synonyma: dermatitis atopica, eczema atopicum, endogenní ekzém, neurodermitis disseminata, neurodermitis difussa, neurodermitis constitutionalis, prurigo Besnier aj.) Ačkoliv se užívá většinou název atopický ekzém, který je vžitý a jeho používání není chybné, v lékařské literatuře se v současnosti dává přednost označení atopická dermatitida (dále AD), protože označení nejvíce vystihuje změny v kůži a variabilitu jejich projevů. Evropská Bílá kniha o alergii odhaduje kvalifikovaně počet atopiků na 30 až 40 % populace a počet jedinců s klinickými projevy atopie na 20 až 25 %. Pro evropskou populaci platí odhady, že AD má 3 % dospělé populace, 12 % předškolních dětí a 16 % dětí do 4 let. Odhaduje se, že v ČR žije 1 až 1,2 miliony pacientů s alergickou rýmou, 0,8 milionu lidí s AD a 0,6 milionů astmatiků.

Atopickou dermatitidou označujeme silně svědivé, chronické opakující se neinfekční zánětlivé kožní onemocnění, pro něž jsou charakteristické suchost kůže a variabilita projevů i průběhu.

Často začíná již v kojeneckém věku, ale ani pozdější objevení choroby není vzácností., může se vyskytnout v kterémkoliv věku. Bývá často provázen dalšími projevy (sezonní = tzv. senná rýma, astma, viz výše). Termín atopický dobře vystihuje abnormální, atypickou a často nečekanou odpověď kůže a sliznic na nejrůznější zevní i vnitřní provokující podněty.

 

Rozvoj AD je podmíněn genetickou dispozicí (interakce genů pro IgE a pro specifickou imunitní odpověď), dysregulací imunitních mechanismů (na zánětlivém procesu při AD se podílejí Langerhansovy buňky, žírné buňky, keratinocyty, fibroblasty a buňky endotelu, jejichž reakce je odlišná od reakce od buněk ve zdravé kůži), přítomnost bakterie Staphylococcus aureus, která obvykle neosidluje zdravou kůži a porušenou funkcí kožní bariéry.

 

Kojenecká forma AD začíná obvykle mezi 2. a 4. měsícem silně svědícími výsevy skupin pupínků i puchýřků na tvářích nebo ve vlasech, které se mohou rozšířit na celou hlavu, trup i končetiny. Často dochází ke vzniku mokvajících ložisek, která se pokrývají krustami (strupy).

 

Dětská forma postihuje batolata a děti předškolního věku. Postiženy jsou nejčastěji loketní a podkolenní jamky, šíje, krk, místa kolem kotníků, nárty a zápěstí. Často bývají postiženy ruce i obličej, především víčka a okolí úst. K mokvání nedochází často, jde spíše o „suché“ chronické projevy – zdrsnění (lichenifikace) a vysušení kůže s občasnými akutními fázemi (zčervenání a svědění).

 

Forma dospívajících a dospělých zůstává lokalizována v ohybových partiích končetin, postižena zůstává i horní část hrudníku, ramena, krk, obličej a často i ruce.

Hlavním příznakem všech klasických forem AD je svědění, které přichází v záchvatech.

 

 

Lokalizované formy AD mohou působit diagnostické rozpaky, protože projevy jsou ohraničené jen na určitou část těla. Vyskytují se spíše u starších dětí a v dospělosti. Jde zejména o postižení v oblastech očních víček,okolí uší a nosu, bříška palců nohou a později i dalších prstů a chodidel (zarudnutí, šupení, olupování, prasklinky), oblast rtů (olupující se suché rty s trhlinkami, zhoršují se v zimě), prsní bradavky (začíná u dívek v pubertě). Ekzem může být lokalizován i na zevním genitálu (silné svědění, bývá u dívek i chlapců).

 

Komplikací jsou především bakteriální infekce –Staphylococcus aureus, který působí kožní hnisavý proces (impetigo), virová infekce – mollusca contagiosa nebo bradavice (verruca).

Závažnou, až život ohrožující komplikací bývá infekce virem herpes simplex 1, která je naštěstí vzácná.

 

Léčbu musí vést dermatolog. Při příznivém průběhu mírnějších forem lze po úvodní konzultaci u kožního lékaře přesunout péči o ekzematika do ordinace praktického/dětského lékaře. Základem úspěšné léčby je pochopení nemoci samotným pacientem, u dětí především jeho rodiči. Měli by pochopit, proč došlo k vývoji AD, měli by znát pravděpodobný průběh AD. Cílem je dosáhnout dlouhodobé spolupráce a ochoty změnit způsob života.

 

Především je nutno odstranit všechny ovlivnitelné provokační a zhoršující faktory (úklid na mokro!). Mnohdy je možné (v rodinách, kde se AD vyskytuje) začít i s preventivním působením ještě před narozením potencionálního pacienta (hypoalergenní dieta těhotné v druhé polovině gravidity a v době kojení u kojící matky, tj. s vynecháním nejčastějších potravinových alergenů – mléka, vajec, ořechů, ryb ...) Potravinové alergeny jsou často prvními alergeny, s nimiž se dítě setká, proto je kladen velký důraz na hypoalergenní dietu v průběhu prvního roku života. Optimální je  pochopitelně kojení.

 

Po druhém roce již nemá dietní opatření zásadní význam. Hlavní roli v tomto období hrají alergeny ze zevního prostředí a infekce. Ve školním věku se negativně projevuje fyzická i psychická zátěž, stres. V pubertě mívají na průběh AD vliv hormonální změny.

 

Při péči o kůži je nutno pamatovat, že dlouhý kontakt s chlorovanou vodou kůži vysušuje, proto se doporučují krátké sprchy s omezeným použitím mýdla. Vhodné jsou naopak olejové koupele, po nichž se kůže neotírá, ale jen „oťupe“ a ihned (do 3 minut) ošetří doporučeným přípravkem (optimálně emolienciem, které pomáhá udržet kožní bariéru).

 

Čím méně kosmetiky, tím lépe. Volíme zásadně hypoalergenní, neparfémované přípravky. Nový přípravek je nutné vyzkoušet na malém okrsku kůže. Oblečení by mělo být zásadně bez vlasu, volné, vzdušné, bavlněné. Nevhodné jsou: umělá vlákna, vlna a kožešiny. Prádlo by mělo být dokonale vymáchané, vadí i aviváž.

 

Základem místní terapie je udržení/obnova kožní bariéry vhodným emolienciem.

U mokvajících forem se proto požívají obklady podle doporučení dermatologa.

 

V akutních fázích se používají kortikosteroidy (mléko, krém), a to jen po dobu nezbytně nutnou. Kortikosteroidy dle určení dermatologa mají v současnosti již nezastupitelné místo v terapii AD.

 

Novinkou třetího tisíciletí jsou tzv. imunomodulancia (například tacrolimus, Protopic či pimecrolimus, Elidel), která ovlivňují poruchy, zlepšují rovnováhu a funkční souhru jednotlivých složek imunitního systému. Při místním podání je jejich vstřebávání do krevního oběhu minimální, proto nepůsobí celkové reakce. Nemají výrazné nežádoucí účinky na kůži. Poslední výzkumy prokázaly, že dlouhodobé užívání těchto přípravků vede k výraznému omezení jak doby, tak závažnosti projevů atopického ekzému. Vhodná jsou pro pacienty starší 2 let.

 

Velice důležitý je přístup k onemocnění.  To není dobré brát jako těžký úděl. Lépe je naučit se jí rozumět a aktivně zvládat. Cílem léčby je udržet kůži v co nejlepším stavu, a k tomu psychická vyrovnanost pacienta i jeho okolí výrazně přispívá. Dítě s ekzémem zásadně nelitujeme a nerozmazlujeme kvůli jeho onemocnění. Ekzém se obvykle zhoršuje (nehledě na individuální provokační moment) zapocením, velkým chladem, v důsledku psychické zátěže i v průběhu běžných onemocnění (například při angíně, rýmě).

 

Očistný režim je nutné konzultovat s ošetřujícím lékařem.

Při záchvatu svědění se snažíme upoutat pozornost dítěte nějakou činností. Vhodná je též aplikace krému vychlazeného v ledničce. Nehty pacienta by měly být vždy krátké, zabrání se tím zavlečení infekce. Kojencům se před spánkem navlékají „pytlíky“ na ruce, které se zaváží širokou stuhou. Větší děti nosí bavlněné rukavičky. V nejtěžších případech je nutné použít celkové léčby.

Děti lze očkovat jen v období, kdy je ekzém v naprostém klidu. Pacienti bez klidových období by měli být očkováni ve speciálních očkovacích střediscích.

 

Mírné a rozumné slunění v obdobích klidu je prospěšné. Nikdy však nevystavujeme pokožku ekzematika přímému polednímu slunečnímu záření (od 11 do 15 hodin) a vždy chráníme kůži hypoalergenním prostředkem s UV filtrem. Při pobytech u moře dáváme přednost koupání před sluněním. Je-li kůže zhojena, necháme mořskou vodu působit co nejdéle. Sprchujeme až po návratu z pláže. Sport v rozumné míře a ve vhodném prostředí bývá většinou prospěšný. Omezení se týká plavání v bazénech s chemicky upravenou vodou a prašných sportovišť. Dítě by mělo mít možnost se po zapocení osprchovat a převléknout do suchého oděvu.

 

Atopii neumíme vyléčit, ale určitými opatřeními lze pravděpodobnost výskytu značně snížit. K zásadám patří nejdelší doba kojení v prvním roce života dítěte.. Optimální je výlučné kojení do 6 měsíců. Matka by současně měla vyloučit ze své stravy (nebo výrazně omezit) mléko, vejce, ořechy a ryby již 3 měsíce před porodem a po celou dobu kojení. Pokud matka nemůže kojit je vhodné použít adaptovaná mléka se sníženým obsahem alergenů. Vaječný bílek vyřadit až do konce 1. roku života.

Eliminace alergenů z okolí, nekouřit v okolí dítěte, zabránit styku s domácími zvířaty, omezit prašnost domácího prostředí, odstranit peřiny a žíněné matrace z místnosti, kde dítě pobývá. Omezit pobyt v místech se silně znečištěným ovzduším.

 

 

K moderní léčbě v současnosti se řadí imunomodulátory. Jsou to látky ovlivňují poruchy imunitního systému a snižující produkci imunoglobulinů (IgE), které představují zprostředkovatele atopické reakce. Zlepšují rovnováhu a funkční souhru jednotlivých složek imunitního systému. Při místním podání je jejich vstřebávání do krevního oběhu minimální, proto nepůsobí celkové nežádoucí reakce. Vzácně se objeví místní reakce (štípání v místě aplikace), resp. v malém procentu místní infekce.

 

Imunomodulátory by měly být (podle názoru světových dermatologů a podle doporučení, která zaznívají na odborných dermatologických setkáních – loni v květnu ve Vídni a letos v květnu v Istanbulu) použity vždy, když po úvodní terapii kortikosteroidy dojde opět k objevení příznaku AD. Lokální imunomodulátory by se měly aplikovat u těžkých ekzematiků trvale (obvykle dvakrát týdně) – v režimu tzv. udržovací terapie. Tím se předejde opakování akutní (svědivé) fáze AD, která kůži trvale poškozuje, a tím i zbytečnému zvyšování nákladů „znovuzačínající“ terapií.

 

V současnosti jsou v ČR dostupné tacrolimus (Protopic) a pimecrolimus (Elidel) jak pro dospělé, tak i pro děti. V současnosti se dostává do lékáren tacrolimus 0,03 (Protopic 0,03) vhodný i pro děti od dvou let se středně těžkou až těžkou atopickou dermatitidou.

 

Atopická dermatitida vyžaduje individuální a komplexní léčbu s dodržováním preventivních a režimových opatření. Kromě emoliencií (promašťovadel), které tvoří základ péče o dysfunkční kožní bariéru (viz dále), jsou používány pro zvládnutí akutního stadia kortikosteroidy pro místní použití (mléka, krémy, lotia), které mají svá pozitiva, ale i své omezení, především v ztenčování kůže při dlouhodobé aplikaci. Na rozdíl od kortikosteroidů nemají imunomodulátory kožní reakce ani při dlouhodobé aplikace negativní vliv na stav pokožky.

 

Problematice AD, současným možnostem terapie a vztahu k rodině dítěte s atopickou dermatitidou se věnovaly ve svých přednáškách  na TK  počátkem října v Praze MUDr. Stanislava Polášková z Dermatologické kliniky 1. LF UK a VFN a  MUDr. Štěpánka Čapková, CSc., z Dětského dermatologického oddělení  FN Motol.

Tweet