Neplodnost

Možností léčby neplodnosti je řada a v posledním desetiletí naděje na úspěch výrazně stouply díky novému oboru zvanému asistovaná reprodukce. Její podstatou je laboratorní ošetření pohlavních buněk, tedy spermií, vajíček a následně embryí, před jejich vpravením do těla ženy, která chce otěhotnět.

Úspěchy metod asistované reprodukce, často medializované v tisku i v televizi, vzbuzují někdy falešný dojem dvojího druhu. Jednak že žena s jejich pomocí určitě otěhotní, jednak že bez nich sterilitu vyléčit nelze. Ani jeden extrém není pravdivý – metody asistované reprodukce mají své indikace a podmínky, výsledky i rizika.

Metody asistované reprodukce
AI (umělé oplodnění), a to buď AIH (Artefitial insemination from husband - od manžela), nebo AID (Artefitial insemination from donor - od dárce);

IVF ET - in vitro fertilizace a embryotransfer, tedy odběr vajíčka, jeho kultivace se spermiemi a po oplození a dělení vzniklého embrya přenesení do dělohy;

ICSI - intracytoplasmatic sperm injection - injekce jedné spermie skleněnou mikrojehlou přímo do vajíčka, čímž zajistíme jeho oplození i při extrémně nízkém počtu spermií;

TESE - chirurgickou cestou odebereme spermie z varlete či MESA (z nadvarlete) v případě, kdy přirozené vývodné cesty jsou neprůchodné;

kryokonzervace – soubor metod, které umožní zmrazit spermie či embrya na desítky let. Máme kryobanky, kde uchováváme spermie mužů odebrané dříve, než zárodečná tkáň v jejich varlatech byla těžce poškozena při léčbě rakoviny. Ve spermabance jsou i spermie mužů, kteří tráví mnoho času mimo domov, a sperma od dárců určené pro manželské páry, kde muži vůbec žádné spermie nemají. V embryobance čekají zmrazená embrya na vhodný okamžik, kdy je přeneseme ženě do dělohy. Mnoho manželských párů má děti, jejichž původ se odvíjí od darovaných spermií, vajíček nebo embryí;

mikromanuipulačními metodami lze provést ICSI (viz výše), odběr jedné z buněk embrya pro analýzu jeho chromosomů či genů, případně naříznutí zony pellucidy – obalu, který musí embryo opustit, než může proniknout do děložní sliznice a zahnízdit se tam.

Soubor metod asistované reprodukce, které máme k dispozici, znamenal doslova revoluci v léčbě mnoha dříve zcela nevyléčitelných příčin neplodnosti. Už nyní je běžné těhotenství ženy bez vejcovodů. Své biologické potomky může mít muž s alespoň několika jednotlivými spermiemi – přičemž v normálním spermatu by muselo být alespoň 10 milionů živých spermií, aby žena měla reálnou naději otěhotnět.

Metody se začaly používat v 60. letech tohoto století a jejich velmi široké použití je spojeno s roky devadesátými. Asistovaná reprodukce je nejdynamičtěji se vyvíjejícím podoborem gynekologie. Nové poznatky se do praxe přenášejí extrémně rychle: první oplození vajíčka metodou ICSI bylo provedeno v roce 1992 a o čtyři roky později se metoda již používala na většině pracovišť. Dnes, v roce 2000, patří schopnost provádět ICSI k samozřejmé základní podmínce vzniku nového pracoviště provádějícího metody mimotělního oplodnění.

Pravděpodobnost otěhotnění po asistované reprodukci
Metoda IVF (in vitro fertilizace, tedy mimotělního oplození), musí počítat se skutečností, že pouze 10 až 20 procent embryí přenesených do dělohy vede ke vzniku plodového vejce. Kdybychom tedy do dělohy přenesli ze zkumavky jen jedno embryo, žena by měla pouze tuto naději na těhotenství v daném cyklu – 10 až 20 procent. Efektivitu léčby

Jehla vpichuje spermii do vajíčka

zvyšujeme tak, že do dělohy vkládáme více než jedno embryo, většinou dvě nebo tři. Abychom tato embrya na závěr mimotělního oplodnění ve zkumavce s jistotou měli, potřebujeme na začátku procesu mít 5 až 8 vajíček. Jejich vytvoření zajistíme stimulací ovarií gonadotropiny, většinou za současného blokování hypofýzy pomocí analog GnRH. Často se oplození vajíček a růst embryí v laboratoři daří do té míry, že v okamžiku, kdy máme přenášet do dělohy tři embrya, jich je ve zkumavce pět nebo sedm. Přenést je všechna by znamenalo vystavit ženu riziku mnohočetného těhotenství, a proto nadbytečná embrya zmrazujeme na teplotu kapalného dusíku. Kryoembrya pak uchováváme v embryobance několik měsíců nebo let. Ani tak není samozřejmě riziko dvojčat nebo trojčat vyloučeno a trend směřuje k embryotransferu jen dvou pečlivě vybraných embryí.

Úspěšnost IVF je zásadním způsobem závislá na věku ženy, přičemž použijeme-li oocyty od dárkyně, je podstatný především věk dárkyně. Po 40 letech věku je naděje na úspěch při IVF výrazně snížena. Věk kalendářní se však vždy nerovná věku biologickému.

Jsou metody asistované reprodukce bezpečné?
Po IVF se celosvětově narodily již stovky tisíc dětí, po ICSI, které se rutinně provádí necelých pět let, desítky tisíc. Nebyla zjištěna žádné nepříznivá působení na těhotenství nebo plod, který se narodí. Komplikací může být OHSS (ovariální hyperstimulační syndrom), projevující se zvětšením vaječníků a tvorbou ascitu po stimulaci vaječníků a odběru vajíček. Paradoxní komplikací je mnohočetné těhotenství – takové mívá mnohem více rizik ve svém průběhu a plody se často rodí předčasně, tedy nezralé. Vrozené vady u dětí po asistované reprodukci se však mohou vyskytnout, stejně jako u dětí počatých bez pomoci lékařů. Jejich pravděpodobnost je v zásadě stejná.

Autor: MUDr. Karel Řežábek