Aktuality
Dotaz pro VZP – úhrada zubních protéz
Jak často a jak jsou hrazeny zubní protézy zdravotní pojišťovnou u dospělého pojištěnce? Odpovídá Mgr. Viktorie Plívová, tisková mluvčí
Stomatologické výrobky jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění v rozsahu a za podmínek stanovených v zákoně o veřejném zdravotním pojištění (Příloha č. 4 zákona č. 48/1997 Sb.). Zákon také stanovuje, jaká je výše úhrady u stomatologických výrobků hrazených částečně, tzn. se spoluúčastí ze strany pojištěnce. Podmínky úhrady jsou stejné pro všechny zdravotní pojišťovny. Zubní lékař může dle stavu chrupu pojištěnce zhotovit celkovou nebo částečnou snímatelnou zubní náhradu (protézu). Oba tyto druhy zubních snímatelných náhrad jsou z veřejného zdravotního pojištění dospělému pojištěnci hrazeny 1x za 4 roky (dospělým je pojištěnec ode dne dosažení věku 18 let).
Při úplné ztrátě vlastního chrupu se používá celková snímatelná náhrada. Celkovou snímatelnou náhradu lze zhotovit ve dvou variantách-základní a ostatní. Celková snímatelná náhrada v základním provedení (pryskyřičné zuby a pryskyřičná baze zubní náhrady) je pojištěnci z veřejného zdravotního pojištění plně hrazena. Spoluúčast pojištěnce v případě celkové snímatelné náhrady základní není žádná. Zubní lékař může pojištěnci zhotovit také celkovou snímatelnou náhradu ostatní, která je vyrobena za použití jiných technologických postupů, materiálů a konstrukčních prvků než celková snímatelná náhrada základní. Zdravotní pojišťovna hradí celkovou snímatelnou náhradu ostatní částečně. Částku do plné ceny náhrady doplácí pojištěnec.
Částečná snímatelná náhrada nahrazuje chybějící zuby v horní či spodní čelisti (není určena pro bezzubé čelisti). Používá se zpravidla v situaci, kdy zbývající zuby již nejsou schopny nést pevnou náhradu (tzv. můstek), ale jsou ještě dostatečně kvalitní, aby tvořily oporu pro částečnou snímatelnou náhradu. Částečnou snímatelnou náhradu lze zhotovit ve dvou variantách-základní a ostatní.
Částečná snímatelná náhrada v základním provedení má pryskyřičné tělo se zabudovanými jednoduchými opěrnými a retenčními prvky, zajišťuje smíšený (dentomukózní) přenos žvýkacího tlaku a stabilitu protézy v ústech. Je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění, tj. není žádná spoluúčast ze strany pojištěnce. Částečná snímatelná náhrada ostatní je vyrobena za použití jiných technologických postupů, materiálů a konstrukčních prvků (například kovové spojovací třmeny, zásuvné spoje apod.) než částečná snímatelná náhrada základní. Úhrada ze zdravotního pojištění je částečná. Částku do plné ceny doplácí pojištěnec.
Zubní náhrady jsou stomatologické výrobky, které jsou pojištěnci hrazeny z veřejného zdravotního pojištění plně nebo částečně. Nejedná se o příspěvek zdravotní pojišťovny pojištěnci.
O úhradu z veřejného zdravotního pojištění pojištěnec nežádá. Zdravotní pojišťovna hradí úhradu přímo poskytovateli zdravotní péče. U plně hrazených variant náhrad pojištěnec nedoplácí žádnou částku. U částečně hrazených variant doplácí pojištěnec rozdíl mezi celkovou cenou náhrady a částkou, kterou hradí zdravotní pojišťovna poskytovateli.
Podmínkou úhrady zubních náhrad z veřejného zdravotního pojištění je, že náhrady musí zhotovit smluvní poskytovatel zdravotní péče (poskytovatel musí mít se zdravotní pojišťovnou pojištěnce uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb). Informace o tom, kdy byla zubní náhrada naposledy uhrazena ze zdravotního pojištění je uvedena v evidenci zdravotní pojišťovny a také ve zdravotnické dokumentaci pojištěnce. Zubní lékař by měl pojištěnce informovat o tom, kdy lze další novou protézu opakovaně hradit z veřejného zdravotního pojištění.
Pokud se pojištěnec zaregistruje u nového zubního lékaře, vyžádá si nový registrující zubní lékař při převzetí pojištěnce do péče informace potřebné k zajištění návaznosti zdravotní péče (tzv. výpis se zdravotní dokumentace pacienta včetně informace o předchozí úhradě zubních náhrad ze zdravotního pojištění) a předchozí registrující lékař je povinen mu tyto informace písemně předat.
Úprava snímatelných náhrad: Zubní lékař by měl pravidelně (nejlépe jednou ročně během preventivní prohlídky) kontrolovat stabilitu a přilnavost zubní náhrady, stav sliznice a měkkých tkání ústní dutiny. Pokud pojištěnci snímatelná náhrada nesedí či mu způsobuje bolest, je potřeba o tom svého zubního lékaře informovat. Pokud zubní náhrada v ústech přesně nesedí, může v ústní dutině vytvářet otlaky způsobující bolest. Z tohoto důvodu je potřeba zubní náhradu čas od času upravovat a přizpůsobit ústní dutině. Jednoduchou úpravu snímatelné náhrady hrazenou ze zdravotního pojištění může zubní lékař ve své ordinaci provést až 5x za kalendářní rok (nejdříve dva měsíce po odevzdání nové snímatelné náhrady).
Součástí úhrady za snímatelnou náhradu jsou veškeré provedené úkony, všechny výrobní fáze (např. otisk čelisti v individuální lžíci, zhotovení výztuže), které se provádějí během návštěv pojištěnce při zhotovování náhrady. Zubní lékař nemůže od pojištěnce za zubní náhradu (celkovou nebo částečnou) v základním provedení požadovat přímou platbu. V případě zubní náhrady (celkové nebo částečné) ostatní doplácí pojištěnec rozdíl mezi úhradou zdravotní pojišťovny a celkovou cenou za zubní náhradu. Pojištěnec má při poskytování zdravotních služeb právo být předem informován o ceně poskytovaných zdravotních služeb nehrazených nebo částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění a o způsobu jejich úhrady. Poskytovatel má také povinnost zpracovat seznam cen těchto služeb a umístit ho tak, aby byl přístupný pacientům. Povinností poskytovatele je také pojištěnci vystavit účet za uhrazené zdravotní služby.
www.vzp.cz
