Léčiva
Přínos a riziko remdesiviru
Ve farmakoterapii velmi potentními látkami, antibiotiky, antivirotiky v akutních kritických stavech se poměrně málo často zvažuje aktuální eGFR - odhadnutá glomerulární filtrace, dále vzájemná interakce v kombinovaných ordinacích, nasazení mimotělních metod typu CRRT, alterované farmakokinetické a farmakodynamické faktory a úměrně upravené volby dávkování remdesiviru a kontroly jeho hladin. Požadavky se značně zdlůrazňují, protože u daných pacientů / pacientek se zcela zásadně dotýká i remdesiviru, přijatého a klinicky nezpochybňovaného léku zejména pro závažnější a velmi závažné infekce COVID-19. Specifickou pozornost má nyní poměr přínos/riziko u remdesiviru a při eGFR s hodnotou < 30 ml / min (+- 0,5 ml / s).
Studie velmi závažných účinků COVID-19 prokazují, že v akutním průběhu vzniká AKI (acute kidney injury) u 20 % až 40 % případů. Pro podávaný remdesivir nejsou dosud dostatečné soubory dat. Výsledky největší dvojitě zaslepené studie, kontrolované placebem (BEIGEL, JH et al. NEJM 2020 May 22; doi:10.1056/NEJMoa2007764) nevykázala větší renální toxicitu remdesiviru. Nežádoucí renální účinky remdesiviru nebyly prokázány ani při analogických studiích, zabývajících se ebolou.
Remdesivir má nízký potenciál pro mitochondriální toxicitu, protože je slabým inhibitorem DNA a RNA polymeráz u obratlovců. Remdesivir se vylučuje ledvinami v méně než v 10 %. V moči byl identifikován ve 49 % metabolit remdesiviru (GS-441524). Zhoršení funkcí ledvin by mohlo znamenat kumulaci metabolitu remdesiviru, ale klinický význam zatím nebyl zjištěn.
Rozpustnost remdesiviru se v jeho komerčních přípravcích podporuje sloučeninou sulfobutyléter-beta-cyklodextranem (SBECD) a to zvyšuje jeho glomerulární filtraci. SBECD není vůči renálním funkcím v experimentech na zvířatech zcela inertní, ale v humánní nefrologii je jeho působení s největší pravděpodobností minimální - snad až zanedbatelné. Hemodialýza účinně SBECD odstraňuje.
Každá lahvička se 100 mg lyofilizovaného prášku remdesiviru obsahuje 3 g SBECD. Každá lahvička se 100 mg roztoku remdesiviru obsahuje 6 g SBECD. Obě dávky jsou daleko pod hranicí, doporučenou pro bezpečný práh 250 mg / kg t.hm. / den. Nežádoucí účinky uvedené studie se neprokázaly jako rozdílné při ověřování remdesiviru vůči placebu.
K nežádoucím účinkům se při podávání remdesiviru častěji řadí nauzea, hypokalemie, cefalea. V současné době naprosto převažuje konsenzuální přesvědčení, že podávání remdesiviru pacientům s eGFR < 30 ml /min (+- 0,5 ml /s) a hemodialyzovaným pacientům nemá ještě jednoznačný závěr z dosud provedených studií rizika nežádoucích účinků.
Účinek remdesiviru není zcela jasný, zatím je k dispozici málo validních studií s dostatečně mohutnými a přesvědčivými daty. Čínská studie ( 6.2. - 12.3. 2020) zařadila 237 pacientů, kteří dostávali 10 dnů remdesivir nebo placebo. Ze sledovaných parametrů se zjistil pouze zkrácený interval do klinického zlepšení po remdesiviru oproti placebu. Následovala mnohonárodní studie ACTT-1 s 1 059 pacienty v období 21.2. - 19.4. 2020. Podání remdesiviru u dosplých mělo příznivější vliv na zkrácení velmi závažného průběhu onemocnění než placebo. U středně vážně probíhajících případů prokázala nová studie s 397 pacienty s podáváním remdesiviru, že zlepšení bylo dosaženo již po pětidenní kúře.
Klinické závěry svědčí pro doporučení, že remdesivir by měl být podáván pacientům, prioritně se závažným až velmi závažným průběhem. U nich byl časový medián do zotavení za 12 dnů s remdesivirem v porovnání s 18 dny s placebem. Není dosud dostatek údajů, zda remdesivir sníží počet opakovaných hospitalizací do 30 dnů, délku hospitalizace a odloženou mortalitu.
FDA nedoporučuje podávat remdesivir pacientům, pokud je jejich eGFR < 30 ml / min (+- 0,5 ml / s), a pokud očekávaný přínos této zvolené medikace významně nepřevyšuje rizika. Ta představují potenciální kumulaci přípravku i jeho metabolitu nebo adjuvancia, které zlepšuje jeho rozpustnost.
Přínos znamená zkrácení průměrné (medián) doby do zotavení u hospitalizovaných pacientů. Tento přínos je zvláště průkazný u pacientů se závažným průběhem, o délce hospitalizace ale pravděpodobně nerozhoduje. Při zhodnocení přínosu versus riziko vede remdesivir v případech, kdy je jednoznačně zdůvodněna a přijata jeho indikace; v ostatních případech je třeba zvážit i jeho nenasazení. To platí i pro pacienty se sníženou eGFR a pro hemodialyzované pacienty.
PEYKO, V: Remdesivir Use in Patients With Impaired Kidney Function: Weighing Risks Vs. Benefits. https://www.pharmacypracticenews.com/article=ID59576
Z referátového výběru doc. MUDr. Jarmily Drábkové, CSc.
