Poruchy srdečního rytmu
Lze čekat na „pozdější probuzení“ po srdeční zástavě?
Pacienti v komatu, které přetrvává 7 dnů po zresuscitované náhlé srdeční zástavě a ROSC, jsou častými klienty pohledem medicínské a lékařské etiky, pro rozhodnutí o další léčbě či jejím přerušení a pro poskytování pouze paliativní péče. Neurologové se nyní podrobněji zabývají zpřesňujícími funkčními MRI, která jsou prognosticky podstatně spolehlivější.
Jejich nejnovější metodická doporučení zakomponovala výzvu o rozhodnutí prognózy u komatozních pacientů až na čas minimálně 72 hodin po ohřátí. Timing celkově odpovídá 5 – 7 dnům po zresuscitované náhlé srdeční zástavě. Ale tyto případy však nepokrývají plných 100 % dané kategorie přežívajících; tzv. pozdější, pozdní, odložené probuzení k vědomí a kontaktu bylo totiž zjištěno a popsáno i 25 dnů po ROSC.
Na souboru 200 pacientů této skupiny „pozdní obnovy vědomí“ déle než po 7 dnech po ROSC se 7,22 % pacientů nejen dožilo šesti měsíců, ale přežilo je v v uspokojivém mentálně neurologickém stavu, i když jejich komplexní vyšetření včetně klinických projevů, EEG a MRI nejsou v hodnocených protokolech vždy beze zbytku uvedena. K hodnocení však bylo užito kvantitativní měření anizotropie bílé hmoty celého mozku, který určuje stupeň difuze vody mozkem. Výsledky příznivé prognózy mají pro pacienty 100% specificitu a 90% senzitivitu.
Určení edému bílé hmoty je patofyziologicky důvodné – edém mozku je nutno rozlišovat kvantitativně pro šedou hmotu mozkovou jako úvodní a pro bílou hmotu jako jemu následný. Je však třeba pro něj správně určit časové a terapeutické okno. Určení velmi zpřesní prognózu nejen přežití, ale i jeho kvality a zdůvodní převedení daných pacientů do paliativní péče s ukončením - odnětím aktuální plné léčby.
Rozhodování tím nepovede k morálnímu distresu ošetřujících a rozhodujících lékařů o dalším postupu u uvedených pacientů, kteří nejeví návrat alespoň základního i když efemerního a intermitentního kontaktu s uplynutím jednoho týdne nebo případně i s delším časovým intervalem. Rozhodování a rozhodnutí tím ztratí svůj medicínsky subjektivní ráz osobní interpretace, anizotropie má schopnost ji maximálně objektivizovat.
Výsledky vyžadují potvrzení v dalších a to robustních studiích s plně sjednoceným protokolem. Prognóza k 7. dnu je však již nyní relativně zpochybněna, možná by další plná intenzivní léčba a péče byla indikována a byla by schopna zachránit více životů, i když v podstatně nákladnějším režimu.
Pravděpodobně by se vztahovala až na třetinu pacientů, u nichž je k sedmému dnu při trvajícím komatu prognóza nejistá, ale nadále nikoli celkově zcela beznadějná.
CRONBERG, T: New test identifies „late awakeners“ after cardiac arrest.
Lancet Neurology 17, 2018; 4: 291 -292.
HUGHES, Sue; Medscape Neurology News, March 20, 2018
Z referátového výběru doc. MUDr. Jarmily Drábkové, CSc.
