Novinky ze zdravotnictví

Pacienti léčeni novými protisrážlivými léky (NOAC) jsou vždy zvýšeně rizikoví – hrozí jim pooperační krvácení po invazivním stomatologickém ošetření, zejména po extrakcích a po stomatochirurgických výkonech. K NOAC skupině se v současné době řadí dabigatran (Pradaxa), dále apixaban (Eliquis) a rivaroxaban (Xarelto). Zkušenosti s nimi jsou dosud nevelké a přesvědčivé studie schází v porovnání s warfarinem. Warfarin má dané parametry a pro warfarinizované pacienty jsou vypracována metodická doporučení a protokoly. Lze jej posuzovat celkem spolehlivě podle INR a účinky lze antagonizovat. Zkušenosti se odvíjejí od 50 let jeho klinického užívání.

 

Všechny tyto skutečnosti jsou ale pro NOAC nepoužitelné, protože dosud schází jednoznačné doporučení, kdy NOAC vysadit, kdy nikoliv. Všechna pouze doporučují postupovat uvážlivě, protože jejich preskripce a užívání je ve fixním dávkování a ve fixních časech. Riziko krvácení se potencuje úměrně jejich farmakokinetice při zhoršené funkci jater a ledvin. To se významnou měrou projevuje především ve stomatochirurgii, při a po orofaciálních a čelistních výkonech, v obličejové traumatologii, při vícečetných extrakcích. Krácení připadá v konkrétní úvahu i při podávání  analgosedace, při celkové anestezii, kdy při nedostatečně zajištěných dýchacích cestách hrozí riziko až fatální aspirace nesrážlivé krve. Pooperačně hrozí krvácení i v případech, kdy byly invazivní výkony v ústní dutině ošetřeny suturou.

Nízké riziko pooperačních krvácivých komplikací jsou při jednoduchých extrakcích (1 – 3 zuby) s minimálním rozsahem rány, při incizi a drenáži intraorálních zánětlivých ložisek, při vyšetření při parodontóze a při ošetření kořenů, kanálků a dásní. Pro nízkorizikové jednotlivé extrakce se NOAC nevysazují.

Zvýšené riziko pooperačních krvácivých komplikací nastává při extrakci většího počtu sousedících zubů nebo tří extrakcí na různých místech a při stomatochirurgických výkonech, včetně implantací, úpravy dásní a při biopsiích.

Při prevenci krvácení a pro ošetřování velmi získala na významu zejména farmakoanamnéza. Pacient musí být o režimu užívání NOAC řádně a podrobně informován, a to i v tištěné formě. Speciálně mají dotazy směřovat i na antitrombocytárně, antiagregačně účinné látky: clopidogrel, prasugrel, ticaglerol, aspirin, nesteroidní antiflogistika a vybrané doplňky stravy.

Podávání NOAC má být přerušeno pouze v dohodě s lékařem, který NOAC předepisuje – kardiologem, praktickým lékařem. Rozhodnutí závisí i na renálních funkcích pacienta, na riziku krvácení, daného vlastním výkonem a na t ½ přípravku. Rizikové jsou koncentrace 12 hodin po posledním požití dabigatranu a apixabanu, které se užívají 2x denně, a 24 hodin po posledním požití rivaroxabanu, který se užívá 1x denně. Rozhodnutí vysadit jejich užívání musí být podloženo rozvahou nad rizikem tromboembolické příhody včetně cévní mozkové příhody; musí být přísně individuální a přesvědčivě zdůvodněno. Pacient musí být s riziky seznámen a má se k nim vyjádřit a rozhodnout se v informovaném souhlasu.

Základní zásadou při stomatologických a stomatochirurgických výkonech je volba jednoduchého, méně rizikového výkonu, pokud nelze NOAC vysadit – volit přednostně konzervativnější postupy ošetření než extrakce. Situace je zřejmě méně riziková, když pacient užívá NOAC  již delší dobu – jsou známy jeho reakce i jeho celkový stav. Nevýhodou je krátká doba po nasazení ofenzivních dávek, např. po ortopedických výkonech s implantacemi totálních endoprotéz velkých kloubů.

Většina doporučení uznává extrakci 1 – 3 zubů bez přerušení užívání NOAC jako klinicky přijatelnou. Tato taktika odpovídá analogickému užívání warfarinu. Totéž se vztahuje na ošetření menších úseků dásní a obdobného počtu kořenů.

Zánět dásní s hyperemií a předpokládaný resekční výkon je třeba posuzovat podstatně přísněji a vždy naprosto individuálně. Za těchto situací je třeba ošetřit definitivně vždy jen malý úsek a zajistit zde hemostázu než se přikročí v další fázi k ošetření další oblasti. Doporučuje se ošetřovat pacienty s NOAC ráno, i když je po užití přípravku jeho koncentrace v té době nejvyšší – je totiž možno případné pooperační krvácení ošetřit včas v průběhu dne.

Rána po extrakci má být vyplněna hemostatickým materiálem a ošetřena suturou. Sutura imobilizuje a fixuje tamponádu i vznikající sraženinu. Pacient má být vybaven tištěnou instrukcí o riziku a o postupu při krvácivé komplikaci včetně spolehlivého kontaktního čísla a to i na urgentní příjem smluvní nemocnice pro případ náhlé a kritické krvácivé komplikace.

Velká část pacientů, užívajících NOAC, jsou starší lidé; často žijí samostatně, osaměle; měli by být pod dohledem dospělého člena rodiny, pečovatele nejméně po dobu 24 hodin.

Antidota pro NOAC nejsou k dispozici kromě antidota pro dabigatran – humánní monoklonální protilátky s rychlým nástupem účinku pro urgentní a ohrožující situace, pro akutní stomatochirurgické a traumatologické výkony, při nekontrolovatelném krvácení, ohrožujícím život.

Při nízkém riziku krvácení po malých výkonech se NOAC nevysazují. Výhodou pro dabigatran je možnost podat antidotum, i když je cenově nákladné. Při větších výkonech,, kdy hrozí riziko aspirace krve a krvácivých komplikací, je vhodné pacienty doporučit k ošetření na vybavené stomatologické pracoviště , optimálně v nemocnici, vyžádat si přítomnost zkušeného a problematiky znalého anesteziologa a zajistit prevenci komplikací bezprostředně ohrožujících život při vysazení NOAC i při jejich aktuálním účinku bez přerušení antikoagulační léčby.

DALY, Ch: Treating patients on new anticoagulant drugs.

Aus Prescr. 2016 Dec; 39 (6): 205 – 207, doi:10.18773/austprescr.2016.085

 

Z referátového výběru doc. MUDr. Jarmily Drábkové, CSc.

Tweet