Poruchy srdečního rytmu

Schéma defibrilačního systému. Automatický defibrilátor je vybaven vlastní baterií a generátorem výbojů, které jsou spouštěny vždy, když to srdce potřebuje. Signály o poruše srdečního rytmu (od srdce k přístroji) a elektrické impulsy (od přístroje k srdci) jsou přenášeny elektrodou zanořenou do srdeční svaloviny.

Podobně jako není nic špatného na tom, jestliže si Vaše srdce – zatímco spíte – pohoví, a jeho tep proto poklesne na klidovou frekvenci třeba 50 úderů za minutu, není možné cokoli namítat proti jeho zrychlování ve chvílích tělesné i duševní námahy. Jinak by Vaše svaly nebo mozková tkáň nemohly dostávat dostatek krve nezbytné ke krytí zvýšených energetických požadavků, a Vy byste ze sebe víc vydat nemohli.
Jestliže však začne srdce pospíchat i v obdobích mimo tyto zvýšené nároky či trvale, nebo jestliže tzv. tachyarytmie dokonce ohrožují život, jde opět o stav chorobný, a tedy vyžadující léčbu. Nešíří-li se speciální vodivou tkání v srdeční svalovině vzruchy tak, jak se šířit mají, vzniká-li místo jedné vlny podráždění několik na sobě nezávislých okruhů se zdroji v různých místech myokardu, a pokud se tyto signály navzájem kříží, prolínají, potencují, nebo naopak ruší, nemůže vzniknout nic jiného než zmatek. I srdce samo je ostatně v takové situaci v důsledku výlevu katecholaminů dráždivější a zvyšuje frekvenci svých stahů natolik, že může dospět až k tzv. fibrilaci. Dříve pravidelně pracující pumpa se změní v nekoordinovaně se chvějící vak plný krve. Oběh se zastaví, vzápětí je tu bezvědomí, a pokud se fibrilaci nepodaří zrušit, brzy i smrt.

Naštěstí i v tomto směru dosáhla medicína v posledních letech vynikajícího pokroku. Právě úspěchy v monitoraci a léčbě poruch srdečního rytmu a jejich využití na jednotkách koronární a intenzivní péče výrazně zvýšily naděje nemocných a snížily počty předčasně umírajících.

Vývoj defibrilátoru

1947 Američanu C. S. Beckovi se podařilo “umlčet” tachykradii, ohrožující pacientův život, elektrickým výbojem – ovšem po otevření hrudníku. Nedlouho W. B. Kouwenhoven a P. M. Zoll provedli defibrilaci přes neporušenou hrudní stěnu. 60. léta 20. století Zevní defibrilátory se stávají běžnou součástí vybavení jednotek koronární a intenzivní péče i operačních a katetrizačních sálů nemocnic, ambulantních zdravotnických zařízení i sanitních vozů rychlé záchranné služby. 1980 Prof. M. Mirowski implantoval v Johns Hopkins Hospital v americkém Baltimoru pacientovi první malý automatický defibrilátor. Moderní implantabilní defibrilátor může být voperován pod velký prsní sval (jako na obrázku) nebo jenom pod kůži. 1982 První implantace podobného přístroje na evropské půdě (Francie). 1984 V pražském Institutu klinické a experimentální medicíny proběhla první operace implantabilního defibrilátoru v tehdejším Československu.

Léky užívané v těchto situacích mají společný název antiarytmika nebo antidysrytmika. Společné jim je to, že brání srdce před poruchami rytmu – dosahují toho však různými mechanismy. Některé z nich např. prodlužují refrakterní fázi vzrušivých srdečních buněk (tedy fázi, kdy nemohou reagovat na elektrický potenciál) a současně zpomalují tvorbu i vedení vzruchů – výsledkem je celkové zklidnění zbytečně spěchajícího srdce. Jiné naopak refrakterní fázi zřetelně neovlivňují nebo mírně zkracují, ale současně prodlužují vedení vzruchu. Vhodně volené antiarytmikum může v řadě případů ochránit srdce i před takovou poruchou rytmu, která by mohla ohrozit život.

Úspěšnými antiarytmiky jsou např. i tzv. blokátory beta–adrenergních receptorů (beta–blokátory), které tlumí účinky sympatiku na srdeční tkáň, nebo blokátory kalciových kanálů, které ovlivňují přenos vápníkových iontů nezbytných pro vznik akčních potenciálů.

Různých typů antiarytmik dnes mají lékaři k dispozici celou širokou paletu, a přece někdy ani ta nestačí. Naštěstí je možno předat štafetu dále – od farmakoterapie k chirurgickým postupům anebo moderním technologiím.

Už v 60. letech tohoto století se zevní defibrilátory – přístroje generující elektrický výboj schopný prostřednictvím elektrod přiložených na hrudník srovnat narušený srdeční rytmus anebo zastavené srdce znovu rozběhnout – stávají běžnou součástí vybavení jednotek koronární a intenzivní péče i operačních a katetrizačních sálů nemocnic, ambulantních zdravotnických zařízení i sanitních vozů rychlé záchranné služby. Jenže arytmie své oběti zdaleka nepřepadají jen ve zdech nemocnic vybavených špičkovými přístroji a zkušeným personálem. Díky zákonu schválnosti se lidé postižení fibrilací srdečních komor skácejí k zemi třeba v přeplněném obchodním domě či dopravním prostředku nebo při napínavém sportovním utkání na stadiónu. A právě tady, kde se shromažďuje nejvíce lidí, a kde tedy hrozí největší nebezpečí, by podle lékařů měla být připravena pomoc.

V mnoha západních zemích také už připravena je – má podobu účinných a přitom jednoduchých a lehce přenosných defibrilátorů, jejichž spuštění není nijak složitým úkolem. Díky tomu dále vzrostly šance na úspěšnou resuscitaci, protože ta je nejúčinnější během prvních tří až pěti minut po vzniku oběhové zástavy, než může dojít k nezvratnému poškození mozku.

Ani postupné rozmisťování přenosných defibrilátorů na místa nejpravděpodobnějšího vzniku oběhových katastrof však nebylo posledním krokem. Snem lékařů se stalo zajistit, aby ti nejohroženější z nás měli pomoc stále při sobě. Doslova revoluční myšlenkou bylo vyvinout malý automatický defibrilátor, který by stejně jako kardiostimulátor bylo možné nemocným se zvýšeným rizikem závažných tachykardií implantovat přímo do těla, elektrodami jej trvale připojit k srdci a nastavit jej tak, aby kdykoli v případě potřeby vydal životodárný impuls.

Průkopníkem této metody se stal prof. M. Mirowski, který první přístroj implantoval člověku po letech pokusů v únoru roku 1980 v Johns Hopkins Hospital v Baltimore. Od té doby bylo v celém světě implantováno již několik desítek tisíc a v naší republice více než 300 těchto přístrojů, které svým nositelům opakovaně zachraňují život. V České republice se dnes implantace kardioverterů–defibrilátorů provádějí v devíti specializovaných centrech, což plně odpovídá současnému evropskému průměru.

Dnešní přístroje váží méně než 100 gramů a jsou natolik miniaturizovány, že mohou být podobně jako kardiostimulátory implantovány do podklíčkové oblasti. Elektrody se zavádějí do srdce pomocí punkce žilním systémem, a bateriové zdroje zajišťují energii postačující k 300 až 500 výbojům schopným obnovit pravidelný srdeční rytmus. Pomoc pro příliš zbrklé srdce je tak stále po ruce.

Autor: Mgr. Jaroslav Hořejší