Medicína
Nová rizika drog v součinnosti s léčivy
Do anesteziologie a intenzivní medicíny pronikají nové problémy s rizikovými interakcemi farmak, v těchto disciplínách ověřených a rutinně užívaných, a to s rekreačně užívanou marihuanou a s kouřením e-cigaret, tj. s vapingem. Interakce jsou závažnější, než se předpokládalo.
V medicíně akutních stavů byla pozornost zaměřená z pohledu návykových látek a drog na mladé jedince. Rozlišovalo se jejich náhodné předávkování, rekreační užívání, doprovázející jiné diagnózy akutního stavu – mozkolebeční poranění po pádech z výše, polytraumata při dopravních nehodách apod. Do toxikologické diagnostiky byly při akutních příjmech tradičně zařazovány alkohol, benzodiazepiny, barbituráty, opioidy, amfetaminy, metanol, oxid uhelnatý podle anamnestických údajů. (Byla známá heroinová plíce s narůstající dušností a fibrotizací plicního parenchymu jako důsledek chronického užívání.)
Další vývoj nabídl alternatívy. Návyk na rekreační látky a přípravky s menším rizikem kritického předávkování, akutně ohrožujícího život, kombinace účinné látky s přísadou specifického antidota, formy k neinvazivnímu místo injekčního užívání. S novými přípravky se začaly projevovat nové, nečekané a nežádoucí účinky s poškozením organismu. (Před jejich uvedením na trh v dané době nebylo třeba je prověřovat ani v USA podle směrnic FDA.)
Za posledních přibližně pět let se do skupiny těchto nežádoucích účinků, jako nové pro anesteziologii, intenzivní a urgentní medicínu zařadily změny patofyziologických procesů v perioperačním období u chronických kuřáků marihuany. Objevily se závažné změny plicního parenchymu, změny multiorgánové a multisystémové až nečekaně letální poškození při kouření e-cigaret, při vapingu.
Anamnéza se zjištěním užití drog nesmí překvapit, zejména při psychosomaticky netradičních stavech, při jinak nevysvětlitelné poruše chování pacienta a při jeho nečekaných reakcích.
V literatuře se množí údaje o kátu, o kratomu, u lékových přípravků o zneužívání propylhexedrinu. Základní přehled o nich je v medicíně nutný mezioborově pro úspěšnou léčbu. Většinou se nejedná o aktuální užití, ale o návyk, o jehož riziku je pacient málo poučen.
Syntetické přípravky kannabinoidů jsou nyní na trhu častější. Jsou velmi účinné, snadno se deponují v tukových tkáních. Hlavní složkou je psychoaktivní tetrahydrokannabinoid (THC); další významnou komponentou je kannabidiol (CBD). Interagují v průběhu anestezie i v následném, a to poměrně dlouhém pooperačním období 2,3krát – 2,9krát častěji s mnoha rutinně užívanými přípravky, podávanými k celkové anestezii.
Dlouhodobé nízké dávky účinné zvyšují hladinu noradrenalinu a jeho působení. Aktuální hladiny vedou k bronchiální hyperaktivitě. Zřejmě zvyšují i riziko ischemických cévních mozkových příhod. THC prodlužuje působení řady běžně užívaných celkových anestetik a s opioidy může paradoxně vést k zvýšeným bolestivým stavům zejména v pooperační fázi.
K dispozici je řada nových klinických studií – rekreační užívání je legální v 11 státech USA; doplňují je údaje ze států a zemí, kde se uznávají medicínskoléčebné indikace. Klinická retrospektivní studie z Colorada prezentovala výsledky z 250 endoskopických vyšetření v celkové anestezii u uživatelů marihuany. Oproti „normálním“ pacientům bylo nutno zvýšit dávky anestetik o 14 %, 19,6 % a u některých dokonce až o 220,5 %.
Studie z Toronta prověřila 4 miliony zdravotních záznamů z let 2006 – 2015 u dospělých pacientů po různých operacích (výměna velkých kloubů, odebrání žlučníku, dělohy, porod císařským řezem, operace kýly, apod.). Hodnotily se především pooperační komplikace u uživatelů marihuany v porovnání s ostatními pacienty. Statisticky byly v celkovém počtu srovnatelné v obou hodnocených souborech, ale srdeční projevy a komplikace se vyskytly u uživatelů marihuany dvojnásobně častěji. Výsledky vedly již v roce 2012 k pravidelnému, povinnému dotazu na užívání konopí. Pozitivní odpovědi se považují vždy za rizikový faktor.
Vaping (kouření e-cigaret) se stal oblíbeným u mladých dospělých. Kromě subjektivního potěšení podlehli i doporučujícím reklamám výrobců ve smyslu, že je vaping zbaven rizik kouření cigaret. V době, kdy byla ohlášena výroba e-cigaret, nebyly vyžadovány testy např. na nežádoucí účinky a interakce, povinné pro lékové přípravky. Metoda a přípravky byly proto uvedeny na trh bez souhlasu FDA. Vaping se rychle rozšířil ve zdravé populaci mužů, - méně i u žen mladého a středního věku, a to především v kategorii tzv. střední třídy. Teprve postupně byl vaping kauzálně spojen s neinfekčním, chemickým poškozováním plic – podobným již dlouho známému syndromu ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome).
Postupně se rozlišily dva stupně závažnosti: EVALI – e-cigarette or vaping use-associated lung injury, mírnější forma s mírnější dušností a mírnějšími změnami a VARDS - vaping associated respirátory distress syndrome, vzácnější, ale podstatně závažnější syndrom, vyžadující intenzivní péči, často i umělou plicní ventilací, výjimečně spojený s fatálním selháváním plic, s multiorgánovou dysfunkcí a se smrtí. Klinicky jsou obtíže odstupňovány od lehké dušnosti se suchým kašlem z horních dýchacích cest, až po progredující dechovou nedostatečnost při chemickém zápalu plic. Většinou – až 83 % pacientů uvádí THC nebo CBD s obsahem oleje, jako je E-vitamin-acetát. Byl identifikován i kokosový olej a citronová esence. Inkubační doba dosahovala až 90 dnů zpětně. Toxikologicky může být složení ještě bohatší: nikotin, karbonyly, benzen, toluen, stopové prvky a kovy i bakteriální toxiny a mykotické glukany, dvojí typ ochucovadel.
CDC na výsledky studií zareagovala, bohužel, až nyní. Závažné EVALI bylo mezitím v 50 státech USA diagnostikováno ve 2 711 případech s celkovým počtem 60 úmrtí.
Anamnéza u mladých lidí s nezvyklou a postupující dušností, ale i s limitující únavou se obohatil o dotaz na vaping a na identifikaci přiznaného přípravku. Potvrzená příčina se podle klinické závažnosti a diferencuje na EVALI, popř. VARDS. Postup je při ohrožení a nedostatečnosti dýchání zatím především symptomatický. Nároky na výrobu se významně zpřísnily.
Literatura u autorky.
Z připravovaného článku doc. MUDr. Jarmily Drábkové, CSc.
