Nemoc a zdraví
Pozdní následky po léčbě nádorů u dětí
Prognóza dětských pacientů s nádorovým onemocněním se v posledních letech celosvětově výrazně zlepšila. Na Klinice dětské hematologie a onkologie FN Motol Praha přesahuje úspěšnost léčby pacientů se zhoubným nádorem nebo leukémií 80 procent. Díky zlepšující se prognóze dětských onkologických pacientů stoupá počet přeživších, u nichž se mohou v dospělosti objevit pozdní následky protinádorové léčby.
Pozdní následky se mohou rozvinout nejen po chemoterapii, nýbrž i po ozařování či operaci provedené v rámci onkologické léčby. Následky po léčbě mohou postihovat všechny tkáně a orgány a objevují se v různém časovém intervalu po skončení protinádorové terapie, obvykle však v horizontu let až desetiletí. Více než dvě třetiny vyléčených nemocných má alespoň jeden nebo více pozdních následků. U třetiny pacientů se může vyvinout i život ohrožující pozdní následek.
Mezi nejzávažnější pozdní následky patří sekundární nádory (SN). K jejich vzniku může dojít v důsledku poškození DNA po chemoterapii nebo po ozáření. Riziko se liší podle pohlaví, věku při diagnóze primárního nádoru a zejména podle genetické predispozice ke vzniku nádorových onemocnění. Ve dvou až dvanácti procentech vznikají SN i více než 20 let po léčbě. Klíčové pro současné léčebné protokoly je proto nalézt co nejoptimálnější postup, který při stejné úspěšnosti léčby maximálně redukuje riziko vzniku sekundárních nádorů.
Dalším závažným pozdním následkem je kardiotoxicita. Je nejčastěji způsobena ozářením mediastina a podáním vysokých kumulativních dávek antracyklinů a cyklofosfamidu. Dalším rizikovým faktorem je věk v době podání chemoterapie nižší než tři roky, ženské pohlaví a trizomie 21 chromozómu. Kardiotoxicita se může projevit změnou krevního tlaku, abnormálním EKG nálezem, arytmií, myokarditidou, perikarditidou, infarktem myokardu, kardiomyopatií a městnavým srdečním selháním. Poškození může být zpočátku subklinické a projeví se až za řadu let, kdy myokard již není schopen zvládnout nároky vyvíjejícího se organizmu. Současné léčebné protokoly u dětí a mladistvých již nepřesahují kumulativní dávku antracyklinů 300 mg/m2.
Pneumotoxicita je častá po radioterapii hrudníku, po ozáření míchy dávkou ≥ 30Gy, ale i po ozáření horní části břicha. Riziko se zvyšuje při současném podání rizikových cytostatik (bleomycinu, karmustinu, metotrexátu, chlorambucilu, nitrosourey, cyklofosfamidu) a kortikoidů (dexamethazonu a prednisonu). Mezi klinické příznaky patří suchý dráždivý kašel, dušnost při námaze a omezení běžných denních aktivit. Nejzávažnějšími projevy je intersticiální pneumonitida, plicní fibróza a rozvoj ARDS. Život ohrožující plicní toxicita se vyskytuje u zhruba 1 procenta vyléčených pacientů.
Nejčastějším pozdním následkem onkologické léčby je však endokrinopatie. Vyskytuje se až u 40 procent vyléčených pacientů. Poškození endokrinních funkcí vzniká typicky po ozáření mozku, epifaryngu, štítné žlázy a gonád. Může se vyskytnout po podání cyklofosfamidu, ifosfamidu prokarbazinu, melfalanu, busulfanu, temodalu a platinových derivátů. Nejvíce frekventní je poškození funkce štítné žlázy. Ozáření hypotalamo-hypofyzární osy může vést k omezené produkci růstového hormonu a tím k opožděnému růstu a metabolickému syndromu (nadváha, dyslipidémie). Ovlivnění funkce dalších hormonů vede k projevům předčasné nebo opožděné puberty a u dívek k poruchám menstruačního cyklu. V dospělosti je u obou pohlaví riziko vzniku trvalé neplodnosti.
Díky zvýšené citlivosti vyvíjejícího se organismu na ozáření CNS mohou mít vyléčené dětí poruchy neurokongitivních funkcí. Nejčastěji jde o poruchy učení, paměti, a koncentrace. Non-verbální dovednosti jako matematika jsou ovlivněny více než jazykové dovednosti.
Může být ovlivněna téměř každá oblast vývoje mozku. Proto moderní léčebné protokoly doporučují radioterapii CNS až u dětí ve věku kolem tří let.
Ototoxicita se vyskytuje nejen po ozáření mozku, ale i po podání platinových derivátů (cisplatiny a karboplatiny). Ototoxicita může ovlivnit různé zvukové frekvence od nízkých až do vysokých tónů, kdy může být ovlivněna řeč a tím i neurokongitivní funkce (sociální a vzdělávací rozvoj). Po výše uvedené léčbě se projevy ototoxicity mohou projevit u 25 až 90 procent vyléčených pacientů.
Poškození zraku způsobuje zejména radioterapie, alkylační cytostatika a kortikoidy. Pacienti mohou mít nejčastěji zhoršený vizus, glaukom, kataraktu, keratokonjunktivitidu, hypoplazii orbity a neuropatii optiku.
Gastrointestinální trakt nejvíce ovlivňují operace primárního nádoru a radioterapie, které mohou způsobit adheze, chronické bolesti a poruchy trávení. Chemoterapie v kombinaci s podpůrnou antibiotickou léčbou může vést k poškození dentice.
Nefrotoxicita vzniká po podání cisplatiny, karboplatiny, ifosfamidu a metotrexátu, často v kombinaci s ozářením ledvin. Nejčastěji se setkáváme s chronickou tubulopatií. Prvním projevem poškození ledvin může být anémie, hypertenze a otoky.
Každá onkologická léčba výrazně ovlivňuje psychiku nejen vyléčených dětí, ale i celé rodiny. I několik měsíců a let po léčbě se může projevit posttraumatický stres. Pacienti mohou mít pocit hněvu, viny, deprese, sociální izolace a úzkostné poruchy, což výrazně snižuje kvalitu jejich života. U řady z nich se současně vyskytuje únavový syndrom, nejen v důsledku emociálního a mentálního vyčerpání, ale i díky přetrvávajícímu pocitu fyzického vyčerpání.
Vzhledem k tomu, že počet vyléčených pacientů s určitým pozdním následkem je v rámci národního sledování příliš malý, jsou nutné mezinárodní kohorty pro lepší stanovení všech rizikových faktorů a nalezení optimálního dlouhodobého sledování těchto pacientů v součinnosti s ošetřujícími pediatry a následně interními lékaři. Ambulance pozdních následků Kliniky dětské onkologie a hematologie FN Motol se společně s ambulancí onkologické kliniky v Brně zapojila do projektu PanCareLIFE, který se spolu s dalšími evropskými centry touto problematikou zabývá.
Jakýkoliv pozdní následek se může projevit kdykoliv od ukončené léčby. U našich pacientů v ordinaci pediatra je vždy nutné na tuto možnou souvislost myslet a v případě nejasných zdravotních komplikací kontaktovat ambulanci pozdních následků Kliniky dětské onkologie a hematologie FN Motol.
MUDr. Jarmila Kruseová, M.D., PhD.
www.fnmotol.cz
.
