Dotazy na VZP

Odpovídá Jana Víšková, tisková mluvčí VZP ČR

Částky, které byste zaplatil v nesmluvním zdravotnickém zařízení nebo lékaři, který nemá smlouvu s VZP, vám Všeobecná zdravotní pojišťovna v žádném případě proplatit nemůže. Stejně postupují i ostatní zdravotní pojišťovny – smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče jsou vždy uzavřeny mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením a pacient je mimo tento smluvní vztah. Zdravotní pojišťovna by proto neměla žádný právní důvod a tedy ani oprávnění proplatit svému pojištěnci „účet“, s nímž by přišel od lékaře. Stručně řečeno, podle současně platné legislativy pojišťovny neplatí pacientům, nýbrž zdravotnickým zařízením.

Jiná situace by nastala, pokud by byl v naší republice zaveden tzv. pokladenský systém, ve kterém pacient uhradí platbu za poskytnutou zdravotní péči svému lékaři přímo s tím, že peníze následně získá od pojišťovny zpět. To by však musel být změněn zákon, neboť platná právní úprava pokladenský systém neumožňuje. Výroky, které se občas objevovaly ve sdělovacích prostředcích, že by mohla nastat situace, kdy lékaři nepodepíší s pojišťovnami smlouvy a hromadně přejdou na pokladenský systém, byly tedy neopodstatněné. K tomu, aby lékaři mohli vybírat peníze v hotovosti a pacienti si nechávali vystavené účty proplácet v pojišťovnách, podle současně platné legislativy dojít nemůže.

Podle zákona má pojištěnec každé zdravotní pojišťovny právo na poskytování zdravotní péče bez přímé úhrady, a to lékařem, jiným odborným pracovníkem ve zdravotnictví a zdravotnickým zařízením, kteří jsou ve smluvním vztahu k jeho pojišťovně; výjimkou pochopitelně je péče vyjmenovaná v zákoně jako nehrazená ze zdravotního pojištění nebo hrazená částečně.

Pojištěnci však své právo na výběr lékaře a zdravotnického zařízení ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně nemusí uplatnit a mohou si pro všechny druhy zdravotní péče vybrat nesmluvní zdravotnické zařízení. Tím se však vzdávají práva na úhradu péče z veřejného zdravotního pojištění a veškerou zdravotní péči poskytnutou a předepsanou v nesmluvním zdravotnickém zařízení, včetně léků a doprovodných vyšetření, kromě nutné a neodkladné péče, si hradí sami ze svých prostředků. Pokud vás tedy odborný lékař, který nemá smlouvu s vaší pojišťovnou, pošle na nějaké jednorázové vyšetření (byť do zdravotnického zařízení, které už smlouvu s vaší pojišťovnou má), budete muset hradit sám i toto vyšetření. Výjimkou z tohoto pravidla by bylo pouze, jestliže by vás na základě jeho vyžádání toto smluvní zařízení převzalo do své péče.

Nesmluvnímu zdravotnickému zařízení pojišťovna z prostředků veřejného zdravotního pojištění vždy hradí pouze nutnou a neodkladnou péči poskytnutou jejímu pojištěnci. Tím se rozumí poskytnutí zdravotní péče při úrazu, při vzniku akutního onemocnění, při akutním zhoršení zdravotního stavu a při neodkladném porodu, kde by odklad zdravotní péče mohl vést k ohrožení života nebo k závažnému zhoršení zdravotního stavu. Tato péče může být poskytována nejdéle do doby, než je možno pojištěnce bez ohrožení jeho zdravotního stavu předat do péče smluvního zdravotnického zařízení. Pokud by pojištěnec chtěl být dále léčen v nesmluvním zdravotnickém zařízení, musí být informován, že další péči již bude muset plně hradit sám.

Domníváme se, že právě Všeobecná zdravotní pojišťovna má tak širokou síť smluvních partnerů, že si můžete zvolit některého jejího smluvního lékaře. Pokud byste však trval na tomto konkrétním lékaři, musíte počítat s výše uvedenými důsledky.

www.vzp.cz