Nutkavé myšlenky

Antidepresiva jsou účinná asi u 60 až 70 procent nemocných s obsedantně-kompulzivní poruchou. U lidí, u nichž porucha netrvá dlouho (přibližně do tří let), příznaky nejsou příliš rozvinuté a u mladých žen, které čekají dítě, je výhodné zkusit kognitivně-behaviorální terapii bez použití farmak.

Pokud jde o neurotransmitery, přenašeče nervového vzruchu, pak výsledky studií potvrzují vliv serotoninergního systému (oblasti nervového systému, v níž přenos vzruchu zprostředkovává serotonin) v této oblasti. Také zobrazovací studie, například pozitronová emisní tomografie, magnetická rezonance a CT, vykazují jisté abnormality. Elektroencefalografické studie vykazují větší výskyt nespecifických abnormalit záznamu; na spánkovém EEG se například objevuje zkrácení spánkové REM latence podobné nálezům u depresivních nemocných.

V posledních přibližně 20 letech se dosti rozšířily možnosti léčby obsedantně-kompulzivní poruchy. Jednak byl objeven pozitivní účinek antidepresiv ovlivňujících serotonin, jednak byly propracovány nové přístupy v kognitivně-behaviorální terapii.

Pokud jde o farmakoterapii, v roce 1967 byl objeven účinek clomipraminu při terapii obsedantně-kompulzivní poruchy. Tento nález byl opakovaně testován a potvrzen – clomipramin je považován za klasický lék v terapii této poruchy. Následně byla zkoumána i ostatní antidepresiva a dnes není pochyb, že účinným lékem při terapii OCD jsou ta z nich, která mají serotoninergní efekt. Opakovaně bylo potvrzeno, že antidepresiva s nízkým nebo žádným potenciálem k inhibici zpětného vychytávání serotoninu (např. nortriptylin, desipramin) jsou velmi málo účinná či jsou zcela bez úspěchu. Clomipramin je dnes považován za klasický lék v této indikaci.

S nástupem specifických inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu se otevírají další logické terapeutické možnosti, a to s neoddiskutovatelnou výhodou lepší tolerance těchto léků. Dnes jsou k dispozici studie týkající se účinku fluoxetinu, fluvoxaminu, sertralinu, paroxetinu a citalopramu. Jejich účinek je vesměs srovnatelný s clomipraminem, pro dobrou snášenlivost se však stávají léky první volby.

Jak jsme již uvedli, obsedantně-kompulzivní porucha je chronickou nemocí a při terapii musíme počítat s tím, že nástup účinku léku je pomalejší než u léčby deprese. První hodnocení úspěchu nebo neúspěchu bychom neměli provádět dříve než ve čtvrtém týdnu léčby, ovšem k jasnějšímu hodnocení potřebujeme alespoň šest týdnů. Zlepšení může nastat třeba až v šestém měsíci nebo i později. Jednoznačným kritériem dávkování by měl být individuální stav nemocného v čase, jeho spolupráce, jeho náhled a případný výskyt nežádoucích příznaků. Zde se ukazuje podstatná výhoda antidepresiv působících selektivně na serotonin. Poskytují jednodušší dávkování, nižší výskyt nežádoucích příznaků, a tím i lepší spolupráci pacienta.

Riziko recidivy při přerušení léčby je rozhodně vyšší než například u léčby deprese; terapie by měla být zásadně dlouhodobá, tedy spíše v délce měsíců až let. Naskýtá se otázka, zda není správnější spíše než o “udržovací terapii” hovořit o “terapii” bez přívlastku, stejně jako se například hovoří o terapii ischemické choroby srdeční či diabetu.