Medicína

„Děti procházejí značnými vývojovými změnami, které jsou dány růstem a vyzráváním jejich organismu. Dochází k nim ihned po narození, pak v prvním roce života a další přicházejí postupně až do dospělosti. Dozrávání a vývoj orgánových funkcí vede ke změnám v absorpci léčiv, metabolismu a vylučování. Fungování léčiv se tak může u dětí oproti dospělým lišit,“ vysvětluje úvodem docent MUDr. Jozef Hoza, emeritní přednosta Kliniky pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF UK a VFN. I mezi dětmi se objevují významné odlišnosti v reakci na léčiva. Účinek léčiva, a tedy i jeho bezpečnost se tím stávají u některých dětí prakticky nepředvídatelné.

V pediatrii se navzdory novým poznatkům mnoho léčiv nadále používá mimo schválené indikace, tedy v režimu off-label., což ovšem neznamená, že se používají nesprávně. Léčiva, která jsou uvedena na trh, by měla být používána v souladu s principy účinné a bezpečné farmakoterapie. Tento princip se uplatňuje samozřejmě i pro dětskou populaci. Použití se řídí popsanými případy ve světě či na základě individuální rozvahy specialistů. Součástí off-label terapie u dětí je náročná komunikace s jejich zákonnými zástupci, kteří musí být plně obeznámeni s povahou léčby, na základě čehož podepisují informovaný souhlas s jejím nasazením.

Literatura uvádí, že u novorozenců se používá 34–96 % léčiv v režimu off-label. U kriticky nemocných starších dětí léčených na pediatrických jednotkách intenzivní péče je to přibližně 40 % léčiv. Nové znalosti lépe umožňují preskripci léčiva v klinické praxi. Významnou měrou se tento přístup uplatňuje například v oboru dětské revmatologie, onkologie nebo vzácných onemocnění.

Různá rychlost vstřebávání v praxi, zvláště u dětí, se týká například podávání vitaminu K v prevenci krvácivé choroby novorozenců – pro dostatečný účinek a zároveň bezpečnost je třeba perorální podání ve formě kapek opakovat, zatímco v injekční formě lze podat pouze jedinou dávku. Zpomalené vylučování léčivých látek se objevuje u některých antibiotik podávaných nitrožilně – intervaly mezi dávkami jsou u nezralých novorozenců i 48 hodin, zatímco s narůstajícím věkem je to 8–12 hodin. Skutečnost, že zatím není dostatek odpovídajících lékových forem pro věkové skupiny mladší dvou až tří let, vede k nutnosti předepisovat individuálně připravovaná léčiva.

Pro mnoho léčiv používaných u dětí jsou však k dispozici stále jen omezené údaje, což vyplývá z obecně malého množství klinických studií. V roce 2007 vstoupilo v Evropské unii v platnost nové nařízení, aby léky určené k aplikaci dětem byly vysoce kvalitní, eticky prozkoumané a řádně schválené. Zároveň mělo zabránit zbytečným studiím s dětmi nebo zpožďování registrace léčivých přípravků pro použití u dospělých. „Nařízení dramaticky změnilo regulační prostředí pro pediatrické léčivé přípravky v Evropě i vlastní provádění klinického výzkumu s dětskými pacienty. Uvádí se, že před zavedením nařízení bylo v EU pouze u třetiny schválených léků popsané použití u dětí, po deseti letech platnosti nařízení tomu tak bylo již u 70 procent,“ komentuje přednosta Farmakologického ústavu 1. LF UK a VFN.Podle něho ale ve výzkumu přetrvává problém u specifických věkových skupin. Pokud jde o nové technologie a vývoj léků, například novorozenci jsou do značné míry mimo sledované skupiny.

Specifika spojená s výzkumem léčiv pro aplikaci dětským pacientům potvrzuje také  ředitel sekce klinického vývoje ve společnosti Zentiva. Týkají se zejména přijatelnosti produktu dané věkem, fyziologií a indikací pacienta i přítomností speciálních pomocných látek (excipientů). V klinickém výzkumu u dětí patří specifika predikce farmakokinetiky a její vliv na koncepci lékové formy a dávkovací schémata. Přenositelnost dat především na velmi malé děti je ale problematická. Klinické farmakologické studie a jejich realizace jsou v ČR obdobné jako v jiných zemích Evropy – obecně u dětí mnohem náročnější než u dospělých. Podle věkových skupin je třeba – souhlas rodiče, nezletilých mezi 12–18 let a někdy i mladší věkové kategorie. Farmakologické studie prováděné u dětí v České republice tvoří jen 10 % z celkového počtu studií. Realizace klinické farmakologie v této oblasti znamená propojení mnoha odborností.

Ze všech výše uvedených důvodů existují snahy tuto problematiku sjednotit. Již v roce 2014 vydala Americká pediatrická akademie prohlášení, které v roce 2020 doplnily také Evropská pediatrické akademie a Evropské společnosti pro rozvoj perinatální a pediatrické farmakologie, a společně definovaly zásady správného používání léčiv v dětské populaci.

V některých státech je klinicko-farmakologická tradice v neonatologii a pediatrii mnohem delší, než je tomu v ČR, například ve Spojeném království, Belgii, Nizozemsku nebo Skandinávii. Tyto země klinickou farmakologii praktikují již několik desítek let a jejím základem je propojení odborníků s národními regulačními orgány, jakým je v České republice SÚKL, nebo nadnárodními orgány (EMA, FDA).  V České republice je příležitostí finanční podpora grantu komercionalizace. Buduje se databáze základních léčiv používaných u dětí v ČR (léky proti horečce a bolesti, paralen a ibuprofen). Byla navázána spolupráce s farmaceuty a farmakology ze Švédska, kteří vytvořili databázi s názvem E-Ped. Databáze v ČR bude obsahovat informace o konkrétních léčivech používaných v ČR.

O propojení bezpečné a účinná farmakologické léčby dětí se snaží také iniciativa sdružující celoevropskou síť klinických center v konsorciu conect4children (C4C). Má usnadnit vývoj nových léčiv a léčebných metod pro dětskou populaci. V České republice je koordinačním centrem Farmakologický ústav 1. LF a VFN spolu s Klinikou pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF UK a VFN. Jednou z aktivit českého centra C4C bylo například dotazníkové šetření ve spolupráci s praktickými lékaři pro děti a dorost. Připravuje se také edukační materiál o dávkování léčiv, například paracetamolu, určený pediatrům i rodičům. Obdobný materiál vzniká i pro informaci o správném užívání dalších léků používaných v dětské populaci. Do této aktivity se významně zapojili studenti 1. LF UK. Dle TZ

www.lf1.cuni.cz

 

 

Tweet