Žaludeční vředy

Viník má jméno Helicobacter pylori


Kategorie: Žaludeční vředy 
08.prosinec 1999
Na počátku 80. let začal v Královské nemocnici v australském Perthu internista Barry Marshall ve spolupráci s patologem Robinem Warrenem zkoumat, jaké bakterie kolonizují náš žaludek.

V roce 1983 se jim v některých vzorcích získaných v odebrané žaludeční tkáni zjevily malé, spirálovitě zakroucené bakterie, ukrývající se mezi sliznicí a jí vylučovaným hlenem.

Zde začal příběh objevování H. pylori připomínat příběhy legendární a čítankové, neboť obsahuje jak objevy typu “serendipit” čili “náhod přejících připraveným”, tak i objevy vyplývající z pokusů prováděných na sobě.

Příběh jednoho objevu

Objevitelé bakterie H. pylori,
australští lékaři Robin Warren
a Barry Marshall
Nejprve Barry Marshall v průběhu své stáže v laboratoři Stuarta Goodwina vykultivoval díky náhodě a notné dávce štěstí mikroorganismus in vitro, tedy ”ve zkumavce”. Během velikonočních svátků v roce 1982 totiž omylem nechal misku s kulturou bakterií v inkubátoru místo běžných dvou hned plných pět dnů. Když Petriho misku po svém návratu nalezl, svítila a třpytila se obrovskou kolonií bakterií, z nichž pak bylo možno bez problémů izolovat H. pylori a podrobit ho dalšímu podrobnému zkoumání.

Vyšetření elektronovým mikroskopem ukázalo, že jde o spirálovitou bakterii měřící v průměru pouhých 0,5 a na délku 2,5 mikrometrů, na jejímž jednom konci je umístěno několik bičíků. A to nejdůležitější nakonec – byl to mikroorganismus, který dosud nikdo neviděl a který se nepodobal žádným jiným mikroorganismům do té doby známým. Marshall s Warrenem nicméně vyslovili názor, že by mohl patřit k rodu Campylobacter nebo Spirillum a nazvali jej Campylobacter pyloridis. Teprve později byla bakterie gramaticky správně přejmenována na Helicobacter pylori.

Warren s Marshallem přišli také s domněnkou, že právě tato bakterie by mohla stát u zrodu jak zánětu žaludeční sliznice (gastritidy), tak i dalších chorobných stavů s gastritidou spojených. Tedy i vředové choroby nebo rakoviny žaludku. Bakterie se totiž zásadně vyskytovala pouze ve vzorcích získaných od osob trpících právě oním zánětlivým onemocněním žaludeční sliznice – chronickou gastritidou. Kde nebyl zánět, tam nebyly ani mikroorganismy. Oba vědci vycházeli z přesvědčení, že jestliže tento mikroorganismus působí zánětlivé

Bakterie Helicobacter pylori
 onemocnění žaludku nazývané gastritida, vytváří také příznivý terén pro vznik peptického vředu. Ostatně podařilo se jim prokázat, že H. pylori je přítomen nejméně u 95 procent osob s vředem dvanáctníku a u 85 procent pacientů s vředem žaludečním.

Zprvu se jakékoli zmínky o vztahu mezi tímto mikroorganismem a gastritidou či peptickou vředovou chorobou přijímali velmi chladně až odmítavě. Když Marshall s Warrenem přednesli v roce 1983 svá zjištění a hypotézy před účastníky 2. mezinárodního sympozia o campylobacterových infekcích v Bruselu, setkali se se spoustou hlasité kritiky, skepse nebo nejvýše zdvořilého mlčení. Nakonec nezbylo, než přesvědčit nevěřící Tomáše nejtěžším kalibrem – pokusem provedeným sám na sobě. Takto vzpomínal na jeden z rozhodujících okamžiků objevování H. pylori Barry J. Marshall, když v roce 1995 přebíral Laskerovu cenu:

“Jeden z hlavních problémů teorie o patogenní roli H. pylori spočíval v naší neschopnosti vyvinout adekvátní zvířecí model onemocnění. Poté, co jsme se neúspěšně pokusili přenést infekci na krysy, myši i prasata, rozhodl jsem se nakonec infikovat sám sebe a zjistit, zda se skutečně vyvine chronická gastritida. V červenci roku 1984 jsem tedy vypil čirou kulturu H. pylori (obsahující 109 mikroorganismů). Prvních pět dnů jsem se cítil dobře, ale pak se dostavila ranní nevolnost a zvracení nekyselých žaludečních šťáv. Po čtrnácti dnech onemocnění spontánně odeznělo, avšak kultivace a histologické vyšetření provedené osmý den prokázalo těžkou akutní gastritidu s rozsáhlým nálezem přítomnosti H. pylori. Tento experiment mi tedy umožnil prokázat přímou souvislost mezi epidemickým výskytem gastritidy s hypochlorhydrií a infekcí H. pylori. Dnes už je všeobecně akceptováno, že onen mystický syndrom hypochlorhydrie, o němž psalo tolik autorit, je vlastně akutním onemocněním spjatým s infekcí H. pylori.”

Brzy poté přišel další důkaz i od epidemiologů – ti totiž ukázali, že epidemiologie gastritidy je skutečně téměř totožná s epidemiologií infekce H. pylori. Tak se přesvědčení, že gastritida i žaludeční vředy mohou být vlastně infekčním onemocněním, začalo z kacířství stávat převládající věroukou. Konečně přišlo vysvětlení tolika léčebných neúspěchů s dříve užívanými léky. Konečně bylo možno vysvětlit, proč ani léky tak účinné v hojení vředů, jako byly blokátory H2-receptorů, nedovedly zabránit recidivám, a proč naopak baktericidně působící bismut sice neprokázal stejnou účinnost v hojení vředu, ale zase častěji předešel dalším epizodám.

Když byla počáteční nedůvěra překonána nepopiratelnými argumenty, “zánětlivá, helicobacterová” teorie se naopak stala dominantní ve výkladu původu naprosté většiny peptických vředů. Nejpádnějším argumentem pro to, že H. pylori je klíčovým etiologickým činitelem, se stalo zavedení účinných léčebných postupů. Ty dovedou nejen odstranit příznaky onemocnění a dosáhnout zhojení vředů, ale také zabránit jejich opakování. Po vymýcení bakterie už se není třeba bát recidiv. Konečně se podařilo najít onen jediný správný cíl a zasáhnout ho skutečně účinnou magickou střelou. Jestliže se jako původci vředů ukázaly bakterie, bylo jen logické vytáhnout do boje proti nim s antibiotiky.

Co je H. pylori
Helicobacter pylori je bakterie schopná usídlit se a přežívat v žaludeční sliznici – právě tam a nikde jinde.
Pozorujeme-li mikroorganismus H. pylori v jeho přirozeném prostředí, připomíná nejvíce jakýsi miniaturní párek s ohonem tvořeným bičíky. Zajímavé však je, že bakterie vykultivované na Petriho misce mají tvary nejrůznější, od podkovovitého až po kulovitý, který by podle některých hypotéz mohl představovat jakousi klidovou podobu bakterie, v níž je nejlépe chráněna proti působení zevních faktorů.

Na řezu H. pylori je patrná genetická výbava mikroorganismu

Podivuhodná bakterie H. pylori je jednou z nejtypičtějších představitelek geniální adaptace živého organismu na extrémní podmínky. Má totiž hned několik speciálních mechanismů a vlastností dovolujících mu osídlit žaludeční epitel, který je vzhledem k nehostinnému kyselému prostředí pro jiné bakterie nepřístupný. Jeho bičíky jako turbinky provrtávají hlen a umožňují přístup k cílové epiteliální buňce. Aby se mohl bezpečně usídlit, má k dispozici speciální enzym nazývaný ureáza, který dovede neutralizovat kyselé agresivní prostředí v jeho bezprostředním okolí. Ureáza mu umožňuje štěpit všudypřítomnou močovinu a vytvářet si z ní zásadité mikroklima, představující první linii obrany před smrtícím působením žaludeční kyseliny.

Mikroorganismus se tak usidluje v úzkém prostoru mezi buněčným povrchem žaludečního epitelu a přiléhající vrstvou slizničního hlenu. Jakmile se ukryje pod ochrannou vrstvu hlenu, přilne díky speciálním adhezinům k hlenovým složkám a díky speciálním receptorům ke sliznici a vytvoří si bezpečné neutrální mikroklima.

Je ovšem logické, že co pomáhá bakterii, může za určitých okolností škodit jejímu hostiteli - člověku. Jinak řečeno, právě zmíněné ochranné faktory současně zvyšují i virulenci mikroorganismu a jeho schopnost poškodit sliznici. Cytotoxiny a degradační produkty látkové výměny bakterie mohou navodit poškození žaludečního epitelu, jehož stupeň závisí na rozdílné virulenci kmenů i obranyschopnosti hostitele. Navíc pak H. pylori kromě cytotoxického působení zvyšuje i sekreci některých žaludečních šťáv. Výsledkem toho všeho může být až chronický zánět (gastritida), žaludeční a dvanáctníkový vřed a nejspíš i karcinom žaludku. Gastritida je vlastně obrannou reakci organismu proti infekci v počáteční fázi napadení žaludeční sliznice bakteriemi. Další problém nastává tehdy, když v důsledku dlouhodobé gastritidy slizniční membrána ztrácí svou schopnost produkovat kyselinu. Právě tato tzv. ”atrofická gastritida” se považuje za příčinu nádorových změn.

Jsou ovšem ještě další látky, které narušují celistvost a funkci žaludeční sliznice. Jmenujme alespoň ty hlavní:
nesteroidní protizánětivé látky, k nimž patří v první řadě kyselina acetylsalicylová čili aspirin a všechny další léky zmíněnou kyselinu obsahující, pokud jsou užívány v nadměrném množství nebo nesprávně;
nadměrná konzumace alkoholu;
kouření.

Fakt, že člověk může být celoživotním nositelem bakterie H. pylori, aniž by mu to muselo působit jakékoli obtíže, svědčí o možnosti symbiózy mezi vetřelcem a jeho hostitelem. Jinak řečeno – bakterie může vyvolat právě jen takový stupeň zánětu, jaký jí zaručí dostatek živin pro vlastní přežití, aniž by přitom vyvolal významnější poškození žaludeční sliznice působící hostiteli zásadní problémy. Imunitní systém organismu není nejen nucen, ale ani schopen cizí bakterii vyloučit. Pokud tedy vetřelec přestane dodržovat pravidla příměří a začne svému hostiteli působit problémy, je nutno lidskému organismu v boji proti němu pomoci.

Agresivní faktory, které mohou poškodit celistvost žaludeční sliznice
Kyselá, pepticky aktivní žaludeční šťáva Speciální žlázky žaludeční sliznice produkují jednak neaktivní proenzym pepsinogen, jednak kyselinu chlorovodíkovou; jejich vzájemný kontakt pak dává vzniknout aktivnímu enzymu pepsinu, schopnému rozkládat bílkoviny. Za normálních okolností je žaludeční sliznice před jeho působením chráněna několika mechanismy, pokud je mu však vystavena, vznik vředu je více než pravděpodobný. Německý klinik Karl Schwarz vyslovil už v roce 1910 památnou větu: “Kde není kyselina, tam nemůže vzniknout vřed.” Tato věta platí dodnes.
Přítomnost H. pylori Až do objevu H. pylori bylo nejasné, proč obranné mechanismy tak často selhávají a proč i po úspěšném zhojení jednou vzniklého vředu dochází k recidivám. Dnes odpověď známe. Přítomnost bakterie vyvolává v žaludku i dvanáctníku zánětlivé změny; v jejich sliznici, změněné metabolickým a toxickým působením bakterie, pak mnohem snadněji vzniká i vřed.
Dlouhodobé užívání antirevmatik Škodlivé účinky na žaludeční sliznici mohou mít i některé léky užívané proti bolesti, zánětům, revmatismu nebo třeba i chřipce. Tyto léky totiž brání působení enzymu cyklooxygenázy (COX), který je nutný k tvorbě prostaglandinů jako základních regulačních prvků obranných slizničních mechanismů.
Poruchy mikrocirkulace Poruchy krevního průtoku v drobných cévách žaludeční sliznice mohou mít za následek pokles schopnosti reparace (sebeobnovování) jejích buněk – k těmto poruchám dochází především v důsledku kouření, ale také nadměrného stresu.
Poruchy motility Poruchy pohyblivosti žaludečních stěn
Ochranné (protektivní) faktory • Normální chemické a fyzikálně-chemické složení žaludečního hlenu.
• Normální sekrece zásaditých bikarbonátů ze žaludeční sliznice.
• Neporušená mikrocirkulace.
• Neporušená regenerační schopnost sliznice.
• Normální produkce a funkce prostaglandinů, které stimulují všechny uvedené protektivní děje, a jsou tedy klíčovým regulačním prvkem ochrany žaludečních sliznic

Obr. Ochranné faktory

Autor: Mgr. Jaroslav Hořejší