Bolesti hlavy

Ještě v 50. letech tohoto století spočívaly veškeré znalosti o podstatě migrenózního záchvatu na dvou základních teoriích: cévní teorii Wolffově a teorii Leaově o šířící se depresi mozkové aktivity. Podle nové mezinárodní klasifikace bolestí hlavy z roku 1988 je migréna charakterizována atakami pulsující, převážně jednostranné bolesti hlavy trvající obvykle 4 až 72 hodin s nevolností, případně zvracením, přecitlivostí na světlo (fotofobií) a na hluk (fonofobií).

Aura je příznak, který obvykle bezprostředně předchází vlastní bolest hlavy a který trvá nejčastěji několik minut až několik desítek minut. Nejtypičtější je aura zraková ve formě skotomu, jiskřících světelných bodů či jiných vizuálních iritačních nebo výpadových fenoménů. Ostatní typy aury jsou vysloveně vzácné a i ve specializované praxi se s nimi setkáváme jen ojediněle.

Bolest hlavy bývá obvykle jednostranná, tak vznikl i název migrény – hemicrania, což latinsky znamená polovina hlavy. Méně často mívají pacienti s migrénou bolest hlavy oboustrannou.

Později, ve snaze lépe vysvětlit počáteční vazokonstrikci, se obrátila pozornost k vazoaktivním látkám, které mohou způsobit spasmus cév, a následně tak vyvolat ischémii. Jestliže hladina těchto vazoaktivních látek v krvi klesne, vyvine se reaktivní bolestivá vazodilatace. V této souvislosti se za rozhodující látku považuje serotonin (5-hydroxytryptamin), který se uvolňuje z krevních destiček při jejich shlukování.

Na počátku 80. let bylo zjištěno, že při záchvatech migrény se skutečně zvyšuje srážlivost krevních destiček, kterou doprovází pokles serotoninu a monoaminooxidázy v destičkách. Na základě tohoto poznatku byla formulována teorie destičková (viz obrázek). Přes poměrně propracovanou koncepci této teorie však otázka úlohy serotoninu v patogenezi migrény není zdaleka dořešena a zůstává předmětem trvalého zájmu.

Destičková teorie migrény

	Fáze aury. Tvoří se destičkové agregáty, uvolňuje se serotonin, výsledkem je vazokonstrikce.
Fáze bolesti hlavy. Destičková agregace je nižší, hladina serotoninu poklesla (průnikem do perivaskulárních tkání a katabolizací na kyselinu 5-hydroxyindoloctovou). To má za následek vazodilataci, objevuje se perivaskulární sterilní zánět.
	Fáze po odeznění bolesti hlavy. Hladina cirkulujícího serotoninu je normální, stejně jako průsvit cév, perivaskulární sterilní zánět je ještě přítomen, nervová zakončení jsou senzibilizována, přetrvává bolestivost na tlak.
Serotonin	Trombocyty

Neurogenní teorie považující migrénu za primární záchvatovitou poruchu mozkového parenchymu navazuje na Leaovu experimentální práci z roku 1944. Ta pomocí EEG ukázala, že auru je možno definovat a zaznamenat i elektricky jako pomalu se šířící depresi (tj. zeslabení) mozkové aktivity. Následné cévní změny vysvětluje tato teorie jako přirozenou reakci na tento jev. Naproti tomu zastánci Wolffovy cévní teorie dokazovali, že původní a rozhodující jsou změny cévní a zeslabení mozkové aktivity je jejich následkem.

V současnosti lze migrenózní záchvat chápat jako naučenou a geneticky zakódovanou obrannou reakci mozku při jeho metabolickém přetížení a při selhání či spíše vyčerpání jeho ochranných systémů (zvláště serotoninergních).

V rozvoji migrenózního záchvatu hraje klíčovou roli serotoninergní zásobení té části nitrolebního řečiště, která je zároveň komunikací s tepnami na vnější části hlavy. Jedná se o anastomózy lokalizované v plenách mozkových. Při migrenózním záchvatu dochází k dilataci právě této části cévního řečiště a k vyplavení peptidů, které jsou mediátory sterilního zánětu a zároveň přenašeči bolesti obecně.

Podnětem je zvýšená aktivita jádra trojklaného nervu či ještě lépe jeho přecitlivělost na běžné podněty. Tato jeho přecitlivělost a chybná funkce jsou způsobeny centrální dysregulací na úrovni mozkového kmene. Na všech těchto úrovních hraje klíčovou roli aktivita 5-HT_1D-receptorů, které se dělí na typ alfa a beta podle převážně centrálního (neurogenního) či periferního (vaskulárního) místa působení. Celkově hovoříme o serotoninergním trigeminovaskulárním komplexu, který je zodpovědný za spuštění i rozvinutí záchvatu migrény.

Status migrenosus je nakupení těžkých migrenózních záchvatů bezprostředně po sobě, takže úleva mezi nimi je jen minimální. Po několika hodinách relativního zlepšení následuje pokračování záchvatu. Status migrenosus je důvodem k okamžité hospitalizaci pacienta na neurologickém oddělení (eventuálně jednotce intenzivní péče). Důvodem je nejen mimořádné protrahované utrpení pacienta, ale především fakt, že tato komplikace hrozí edémem mozku se všemi závažnými důsledky.

Transformovaná migréna je důsledkem trvalého, obvykle mnohaletého a pravidelného užívání analgetik při bolestech hlavy různého typu (ale i bolestech jiné lokalizace – vertebrogenních a kloubních). Nepříznivé účinky takovéto léčby se sčítají a projeví se stále častějšími bolestmi hlavy, které postupně ztrácejí svůj typický záchvatovitý charakter a stávají se každodenními a trvalými. Pacienta tato situace nutí k ještě většímu užívání analgetik, čímž se bludný kruh uzavírá

Léky používané na ztišení migrenózního záchvatu můžeme rozdělit do tří skupin: specifické, částečně specifické a nespecifické.

1. Specifické, tj. agonisté 5-HT_1D-receptorů
Prvním selektivním antimigrenikem (tedy lékem ztišujícím již vzniklý záchvat) je sumatriptan v tabletách nebo injekcích (Imigran). Subtyp receptorů 5-HT_1D je přítomen v trigeminovaskulárním komplexu a je zodpovědný za rozvoj migrenózního záchvatu. Proto je možno tuto terapii označit za kauzální, cílenou. Proto nejen její účinnost, ale především terapeutický index a šíře (poměr účinnosti a nežádoucích účinků) jsou řádově lepší než u terapie klasické. Je již zřejmé, že tato terapie během několika let převládne a u čistého migrenózního záchvatu nahradí nespecifickou analgeticko–antiflogistickou léčbu.

2. Částečně specifické, tzn. léky působící na všechny 5-HT-receptory – např. ergotamin nebo dihydroergotamin. Běžně se používá přípravek Ergotamin (kombinace ergotaminu s kofeinem) v dávce 1–2 tablety, jehož účinnost je srovnatelná s nespecifickými analgetiky. Aplikace dihydroergotaminu nitrosvalovou injekcí je podstatně účinnější. Zatím u nás nejsou běžné přípravky s ergotaminem ve formě nosního spreje. Jejich výhodou je snadná použitelnost i pro laika a rychlost účinku srovnatelná s injekcí.

3. Nespecifické, tedy běžná analgetika typu salicylátu, paracetamolu nebo nesteroidních protizánětlivých léků, které působí svojí periferní protizánětlivou aktivitou (proti sterilní vazogenní zánětlivé reakci mening – viz patogeneze záchvatu), případně přípravky kombinované – analgetikum periferní (salicylát, paracetamol) + centrální (obvykle kodein). Účinnost těchto léků přes jejich nespecifické (protizánětlivé a analgetické) působení je poměrně dobrá v případě jejich střídmého použití (dvakrát měsíčně a méně), jinak rychle ztrácejí účinnost a rychle na ně vzniká návyk.

Existuje mnoho známých faktorů, které často vyvolávají u disponovaných osob migrenózní záchvat. Za typické vyvolávající faktory jsou považovány u žen menstruace a další hormonální vlivy, včetně hormonální antikoncepce. Z klimatických faktorů bývá obviňován pokles atmosférického tlaku s deštivým počasím či jakákoli rychlejší změna počasí. Mezi tyto vlivy lze řadit i změnu nadmořské výšky či cestování vůbec, zvláště s porušením rytmu spánek – bdění. Dále je uváděn stres, způsobený nadměrnou zátěží fyzickou, psychickou i emocionální, nedostatek spánku, hluk, silné světlo. Byla též pozorována nápadná četnost záchvatů po některých potravinách, červeném vínu a alkoholu obecně. Za provokující moment bývá považována i konzumace většího množství jídla, nebo naopak hladovění. Zcela ojedinělý migrenózní záchvat může za mezních podmínek prodělat každý. Migrenik má však některé geneticky zakódované odlišnosti metabolické a další vlivy.

1. Životospráva. Migréna patří mezi civilizační choroby. Zdá se, že na rozvoji migrenózní dispozice, geneticky kódované, se podílí nejenom běžně citovaný trvalý nadměrný psychický stres a nedostatek pohybu, ale podle některých prací i dietetické faktory.

Z epidemiologických studií je nápadná souvislost mezi vysokou průměrnou spotřebou živočišných bílkovin a tuků a incidencí migrény. Takto je například vysvětlována zajímavá anomálie Japonska s jistě vysokým životním tempem a stresem, ale nápadně nižší spotřebou bílkovin a nízkou incidencí migrény.

V souladu s tím existují již ojedinělé práce o zlepšení až přechodném vymizení migrenózních záchvatů po dobu i mnoha let po přechodu na dietu s přibližně několikanásobném příjmem bílkovin než je český průměr.

2. Léky užívané k prevenci migrény
Beta-blokátory – mechanismus účinku spočívá v blokádě beta-adrenergních receptorů. Lékem číslo jedna v této skupině je zatím propranolol. Selektivnější jsou beta1-blokátory (atenolol, metoprolol), které nemají bronchokonstrikční účinek. Nicméně s jejich užitím v prevenci migrény je zatím málo zkušeností.

Antiserotoninové přípravky – u nás se běžně užívá pipethiaden, dále pizotifen pro relativně dobrou snášenlivost. Užívají se již od roku 1959, ale mechanismus jejich účinku je zatím nejasný.

Blokátory kalciových kanálů (např. flunarizin) – experimentálně ovlivňují korovou šířící se depresi, tj. korelát migrenózní aury.

Dlouhodobé podávání dihydroergotaminu – u nás např. přípravky Clavigrenin a Secatoxin ve formě kapek, které se často používají pro svou snadnou dostupnost.

3. Akupunktura, podpůrná psychoterapie, jóga apod.