Medicína

Clostridium difficile (CD) je Gram-pozitivní, sporulující patogen, vyvolávající průjem a zánětlivou kolitidu. Její těžké formy mohou vést k sepsi, hrozí pseudomebranózní kolitida, toxické megakolon a multiorgánové selhání. CDC (Centers for Disease Control and Prevention) v USA odhaduje, že infekce Clostridium difficile (CDI) napadne ročně až půl milionu lidí. Z nich plných 20 % může mít infekci opakovaně i po léčbě.

 

Podle statistického, nezcela přesného odhadu jeden z 11 pacientů ve věku 65 let a vyšším zemřel v důsledku nozokomiální infekce (HAI) CDI do 4 týdnů od určení diagnózy. Rizikovými faktory pro tuto až fatální klinickou příhodu je léčba antibiotiky, věk nad 65 let, recentní hospitalizace, oslabení imunity a již předcházející CDI, popř. předcházející pozitivní environmentální expozice CD.

Spóry CD se šíří fekální - orální cestou, nemytýma rukama, vzdušným prostorem v nemocnicích.  Známky CDI se projeví časně po nasazení antibiotik. Zvýšené riziko CDI přetrvává až 90 dnů. Nejvyšší riziko onemocnění CDI je během prvního měsíce po podávání antibiotik. Dlouhá expozice antibiotikům a podávání jejich kombinací riziko CDI potencují. Stejnou podporu snadné CDI přinášejí chemoterapie, chirurgické výkony na trávicím traktu, alkalizace žaludeční šťávy, podávání inhibitorů protonové pumpy nebo užívání blokátorů histaminu 2.

K obtížím a projevům patří průjem s vodnatými stolicemi, nadměrná peristaltika trvající několik dnů, horečka, žaludeční dyskomfort nebo bolest v epigastriu, ztráta chuti a nauzea. CDI podporují zejména makrolidová antibiotika včetně clindamycinu, cefalosporinů III. a IV. generace, dále peniciliny, fluorochinolony a karbapenemy, které způsobují střevní dysmikrobii a dyshomeostázu.

CD vytváří dva základní toxiny, schopné vyvolat kolitidu: enterotoxin (toxin A) a cytotoxin (toxin B), přičemž toxin A je potentnější. (O toxinu C se diskutuje - schází validní údaje). Vzniklá mobilizace neutrofilů vede k zánětlivým slizničním změnám, k buněčné nekróze, ke zvýšené kapilární permeabilitě, mohutnější peristaltice. Klinicky se projeví kolitidou a průjmy. NAP 1 kmen CD v Severní Americe i v Evropě vedl k náhlým vzplanutím řady CDI svými binárními toxiny - 16x potentnějším toxinem A a 23x potentnějším toxinem B. Průjmy u pacienta trvající déle než 24 hodin vyžadují otestovat i klostridiové toxiny ze vzorku stolice s krátkým TAT (turn-around- time), např. s využitím metody ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay).

V únoru roku 2018 americká IDSA ( Infectious Diseases Society od America) a SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) inovovaly pro dospělé i děti léčbu CDI především o nové přípravky a metody a vyjádřily se i k předchozím.

Metronidazol není doporučován jako první volba u dospělých. Jako první volba se naopak přijaly perorální vankomycin a fidaxomicin pro úvodní terapii nezávažných i velmi závažných forem CDI. Oba přípravky mají nejen rychlý účin, ale zajišťují současně i pokračující účinek na další měsíc po ukončení léčby. Metronidazol se doporučuje pouze pro nezávažné vstupní fáze, pokud jsou vankomycin a fidaxomicin  nedostupné nebo kontraindikovány. Dlouhodobé nebo opakované nasazení se nedoporučuje pro podezření z neurotoxicky. Při druhé nebo dokonce vícečetně opakované CDI jsou pacienti léčeni per os vankomycinem, fidaxomicinem nebo transplantací stolice.

Transplantace mikrobiot stolice je indikována při opakovaných CDI, u nichž selhala terapie antibiotiky. Biodiverzitu může transplantace stolice od zdravého dárce obnovit - naděje je 91 - 96 %. Dárcovskou stolici lze podat do nazogastrické sondy, v rektálním nálevu, kolposkopicky i per os ve zmražených kapslích.Používá se rovněž adjuvantní terapie, která doplňuje cílenou medikaci.

K prevenci CDI samozřejmě náleží řádné mytí rukou mýdlem pod tekoucí vodou; ošetřovat lůžkové pacienty v ochranném pracovním oblečení - s pláštěm a v rukavicích; ošetřovat povrchy v okolí pacienta podle směrnic a aktuálních instrukcí odborných pracovníků hygieny a epidemiologie, mikrobiologů a klinických farmakologů.

KIMBERLY, E,Ng: Updates in the Management of Clostridium difficile for Adults.

US Pharm 2019; 44 (4): HS-9 – HS-12

 

Z referátového výběru pro anesteziology a intenzivisty doc. MUDr. Jarmily Drábkové, CSc.

Tweet