Medicína

Farmaka v anesteziologii i jejich „temné“ role


Kategorie: Aktuality 
07.prosinec 2019

Farmaka, látky a přípravky, tvořící pilíř současné anesteziologie, jsou účinné pro základní životní funkce člověka. Anesteziologové, celá lékařská komunita a výrobci hájí výhradně jejich medicínský úkol. Farmaka užívaná k anestezii jsou z různých chemických skupin. Spojuje je výborná cílená účinnost na základní životní funkce. Podle dávkování ovlivní náladu a vědomí ale mohou být i smrtícím prostředkem. Nutnost pečlivě sledovat základní známky ovlivnění anestetiky byla zavedena v průběhu 1. světové války v minulém 20. století. V současné době je již k dispozici celá řada sofistikovaných metod, jak působnost a účinky anestetik sledovat a jak je mít bezpečně pod kontrolou.

Pozornost se v současné době obrací ke zcela odlišným fenoménům, které vybočují z klinické anesteziologie. Mají překvapivě široký rozsah. Projednávají se v medicíně, sociologii, v laické společnosti, v oboru psychiatrie i v právním systému. Jsou následující: Zneužívání anestetik - přípravků v anesteziologii a v perioperační medicíně, zvýšená sebevražednost anesteziologů – lékařů, lékařek i sester – anestetistek, asistované sebevraždy a pojem eutanázie, dále popravy s užitím letálně působících farmak, ale také úmyslné užití a podání letálních dávek farmak v intenzivní péči zdravotníky – vrahy.

Zneužití vybraných lékových přípravků, klinicky užívaných anesteziology při jejich vysoké profesní dostupnosti (zejména na operačních sálech) je pečlivě sledováno a publikováno především v USA již od začátku 21. století. Jsou téměř výhradně z lékové skupiny omamných a psychotropních látek (opioid fentanyl). Z inhalačních anestetik je renesance oxidu dusného (rajský plyn - Lachgas). Nyní je k celkové anestezii užíván výjimečně pro krátké výkony např. stomatologické u dětí. Ze sálů není snadno přenosný. Před lety byl zneužíván metoxyfluran, určený do inhalátorů především při bolestivých stavech během transportu v sanitních vozech. V současnosti je zneužíván zejména sevofluran ve velmi nízké koncentraci jako snadno přenosná kapalina z operačního sálu.

(Současné odborné publikace dokonce doporučují zařadit namátkové testování anesteziologů a zdravotnického personálu na operačních sálech.) Velmi volně se k přípravkům s psychoanaleptickou působností řadí modafinil jako „ smart drug“. Původní indikace byla při narkolepsii, ale byl využíván i při misích, v náročných armádních akcích. Zvyšuje výkonnost, např. po nočních směnách, v přípravě na zkoušky. Zlepšuje pozornost bez nežádoucích účinků. Testován byl především v přednemocniční neodkladné péči a při řešení katastrofických situací.

Sebevražednosti mezi anesteziology – lékaři, lékařkami a sestrami jsou samostatnou kapitolou. Spouštěcí momenty jsou pracovní konflikty a šikana, psychické a psychiatrické poruchy apod. Za charakteristické nátlakové podmínky se považuje stresový ráz anesteziologie i opakované přezkušování, riziko osočování se strany pacientů i příslušníků rodiny a postupující dehonestace lékařského stavu i odborné komunity. Vyvolávajícím podnětem může být i nepravidelný životní režim, narušení cirkadiánní rytmicity při častých a náročných nočních službách.  Anesteziologové hledají včasnou pomoc při vzniku a progresi rizika většinou velmi vzácně. Pouze 64 % lékařů – jejich kolegů upozorní na varovné známky frustrace, deprese a závislosti, na nezvyklou únavu a nevýkonnost rizikového kolegy.  Stres a deprese, se známkami vyhoření se vyskytovaly až u 7 % sester na velkých anesteziologických pracovištích. Postupně se prosadil požadavek systémové a systematické psychologické, emoční a somatické podpory na pracovišti (tzv. well-being) pro sestry i lékaře v oboru. K realizaci je vyzvalo i speciální doporučení odborné společnosti ASA i zastřešující WMA (World Medical Association).

Asistovaná sebevražda a eutanazie jsou předmětem diskusí především v zemích s vyspělými systémy zdravotní péče, s paliativní péčí, v individualizovaných občanských společnostech s nároky na osobní autonomii v rozhodování včetně průběhu vlastního života. Je stále vnímáno kontroverzně i v lékařské komunitě.  Volbou jsou farmaka se spolehlivým, rychlým a komfortním smrtícím účinkem, a to podle vlastního přání. (Nové technické modely představují např. sarkofágy s atmosférou čistého dusíku v kapsli, kterou si aktivuje zájemce jako příjemně a rychle anoxicky působící plyn v těsně uzavřeném prostoru sarkofágu.) Medicína a anesteziologie zvláště se distancuje od pověření ujmout se těchto metod a postupů. V současné době se v komplexu zastřešují službou, formulovanou v USA v odborných publikacích jako Medical Aid in Dying – MAID.

Největší statistický soubor za 28 let realizace asistované sebevraždy v Oregonu a státu Washigton poskytují souhrnné a reprezentativní údaje. Je založen u ambulantních žadatelů na přísném ověření mentálních schopností žadatele, na preskripci vysoké dávky perorálního barbiturátu s instrukcí, jak jej vyzvednout a jak jej podle definitivního rozhodnutí užít. Téma není uzavřeno, je blízké paliativní medicíně a jejím současným možnostem, má různé modely, přístupné i mimo zdravotnictví. Konkrétní jsou např. i přípravy znění tzv. zákona o eutanázii v České republice. Trvají diskuse na mnoha úrovních, v různých kulturních i náboženských sférách světa, v podstatně širším pojetí. Vyžadují  dostatek relevantních informací, pojistky s vyloučením následných psychosociologických dopadů…. i čas.

Účast lékařů při popravách letálními nitrožilně podanými injekčními přípravky je celosvětově předmětem rozsáhlých diskusí. Aktivně se v něm angažují nejen výrobci zvolených farmak, původně určených pro medicínu vč. anesteziologie, ale i sami lékaři a jejich stavovské organizace.

V minulosti byly popravy vykonávány především oběšením. Tato doba minula a jako „humánnější“ byly hodnoceny popravy na tzv. elektrickém křesle. Ale také tento způsob ojediněle selhal. V současné době je v USA stále 36 států, které uznávají trest smrti, a ve 22 z nich se k popravě nyní volí letální nitrožilní injekční dávka. Odbornými poradci se měli stát opět lékaři. I když lékařům byla zajištěna anonymita pro tyto činnosti, vydala již v roce 1993  AMA (American Medical Association) prohlášení, že lékaři náleží pouze konstatovat smrt! Ačkoliv přítomní laičtí přihlížející shledávali průběh jako velmi důstojný a klidný, výrobci odmítají přípravek pro tyto indikace prodávat z obavy ze ztráty důvěry občanů a z diskreditace v mediích.

Popravy letálně působícími farmaky musí splňovat zdravotní, etické i humánní nároky odsouzených, ke kterým se řadí:  Uklidnění bez psychického utrpení – vzdáleně analogické s pacienty s beznadějnou prognózou přežití (indikace a ordinace jsou vyhrazeny lékaři), včasné zavedení nitrožilního katétru, zajištění monitorace základních životních funkcí, až ke konstatování smrti (v některých zemích může i nelékař). Odběr orgánů k dárcovství je možné pouze na základě předchozího souhlasu odsouzeného.

V podmínkách našeho současného zdravotnictví zcela ohromil veřejnost případ z intenzivní pooperační péče, který sice s anestezií přímo nesouvisel, ale časově se odehrával v tzv. perioperačním období. Prostředkem smrtelné komplikace se stal úmyslně podaný heparin ve vysoké dávce, neordinovaný lékařem a podaný ošetřujícím nelékařským zdravotnickým pracovníkem. Představoval excesivní selhání jedince, v daném případě ošetřujícího nelékařského zdravotníka, a vedl k prosazení systému zvýšeného dohledu a kontroly nad podávanými léky i druhou - další osobou.

Literatura u autorky.

Vybráno z odborného článku pro Klinickou farmakologii a farmacii doc. MUDr. Jarmily Drábkové, CSc., z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. LF UK a FN v Motole, Praha.

Autor: MUDr. Olga Wildová