Rakovina

Snižování výskytu rakoviny děložního čípku je otázkou, které se v současnosti světová medicína věnuje velmi intenzivně. Jedná se o onemocnění, jemuž lze efektivním screeningem (organizovaným vyšetřením prováděným během preventivních kontrol) a včasnou léčbou zcela zabránit. Při kombinaci s očkováním proti původci rakoviny děložního čípku – lidskému papilomaviru – dokonce s ambicemi jej úplně vymýtit. Smutnou realitou je proto skutečnost, že v ČR na rakovinu děložního čípku zemře každý den jedna žena. V České republice je diskuse o dalším posunu v prevenci rakoviny děložního čípku obzvláště na místě, neboť zde lékaři po třicet let diagnostikují téměř stejné množství pacientek s tímto onemocněním (ÚZIS).

Původcem většiny případů rakoviny děložního čípku jsou vysoce rizikové typy lidského papilomaviru (HPV, zkr. z angl. human papillomavirus). Proti nejagresivnějším typům HPV lze očkovat. Přítomnost jakéhokoliv rakovinotvorného typu HPV v děložním čípku je navíc možné včas detekovat a zahájit vhodná opatření. Díky včasnému zásahu tak ke vzniku rakovinového nádoru vůbec nemusí dojít.

Očkování proti HPV a provádění testů na přítomnost HPV jsou metody prevence, jimiž disponuje i české zdravotnictví, narážejí však na několik bariér. V důsledku silné antivakcinační kampaně klesla proočkovanost dívek na 60 % a snaha zvýšit podíl očkovaných nemá dostatečnou odezvu ani u chlapců, kterých je vakcinováno přibližně 30 %. Obě hodnoty k účinné prevenci pro celou populaci bohužel nestačí. Proto i nadále hraje klíčovou roli v předcházení rakovině děložního čípku preventivní vyšetření zaměřené na zjištění předrakovinových změn.

Organizované, legislativně i materiálně zajištěné preventivní vyšetření je označováno jako screening. Nejzásadnější bariérou pro jeho dostatečnou účinnost je nedostatečný zájem českých žen: screeningu se jich každoročně účastní méně než 60 %. Zvýšení jejich zájmu lze dosáhnout trvalou a srozumitelnou edukací a zároveň prodloužením screeningového intervalu, což by umožnila modernizace diagnostické metody. 

Na základě platných nařízení se jako hlavní diagnostická metoda screeningu využívá v ČR cytologický stěr (vyšetření stěru z děložního čípku hodnocené mikroskopicky v akreditované laboratoři), jehož cílem je odhalit buněčné změny spojené s předrakovinovými stadii onemocnění na děložním čípku. Vyšetření je ženám odebíráno jednou ročně. Ze závěrů mezinárodních studií posledních let však vyplývá, že až třetina žen s rakovinou děložního čípku se dozvěděla od svého lékaře, že jejich cytologie je v pořádku. Proto celá řada zemí přistupuje k modernizaci screeningové metody s využitím stanovení DNA samotného původce onemocnění – vysoce rizikových typů HPV. Na jaře letošního roku k nim přibylo například i Rumunsko.

Test na zjišťování HPV DNA je ženám dostupný i v České republice, ale dosud není jako preventivní test zakotven v platném odborném doporučení, a tudíž není hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Z klinického hlediska je podstatné, že HPV DNA test vykazuje velmi dobrou negativní predikci: je-li HPV vyšetření ve věku nad 30 let negativní, tato žena má méně než 1% pravděpodobnost, že se u ní v následujících deseti letech rozvine nádor. V české populaci ověřuje účinnost HPV DNA testů unikátní studie LIBUŠE, jejíž první výsledky byly zveřejněny v roce 2018. V první fázi studie ověřovala schopnost testu HPV DNA detekovat přednádorové stavy a porovnávala je s výsledky paralelně probíhajícího cytologického screeningu.

Na základě níže uvedených poznatků (viz shrnutí výsledků studie) vznikl návrh odborného doporučení pro využívání HPV DNA testu ve screeningu jako citlivější alternativa cytologického vyšetření u všech žen starších 30 let. Návrh již získal podporu výboru Onkogynekologické sekce České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP. 21. června 2019 na zasedání v Bratislavě projednával návrh také výbor Sekce kolposkopie a cervikální patologie odborné společnosti. I přes pozitivní zkušenosti s mimořádnou přesností HPV DNA testů z jejich využití v praxi v řadě zemí světa, tento výbor návrh nepodpořil.

„Výsledek testu HPV DNA určuje riziko vzniku rakoviny děložního čípku mimořádně přesným způsobem. Negativní výsledek testu HPV DNA představuje informaci o velmi nízkém riziku rozvoje rakoviny a umožňuje prodloužení intervalu kontrol na 3 až 5 let. V důsledku by mohl vést ke zvýšení podílu žen, které se nechají vyšetřit,“ vysvětluje prof. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D., hlavní odborný garant studie, a dodává: „výsledky české studie LIBUŠE poskytují velmi silné argumenty pro zařazení nového algoritmu do systému screeningu rakoviny děložního čípku v České republice.“

Zájem českých žen o prevenci je možné zvýšit překonáním následujících bariér, jako je nedostatek informací, mylné představy, emoční a praktické zábrany (nemám čas) nebo obavy pramenící z odlišné kultury.

Poznatky studie LIBUŠE přinášejí kromě modernizace samotné diagnostické metody také potenciál motivovat k účasti na screeningu právě ženy, které se nenechají vyšetřit každoročně především z časových důvodů. Mnohem citlivější test totiž umožní lékařům více se věnovat ženám, které jsou více ohroženy přítomností HPV, a ostatním ženám naopak umožní absolvovat screening v delším časovém intervalu. Význam prodloužení intervalu potvrzují také statistická data z ÚZIS. Ostatní bariéry mohou ženám pomoci překonávat především jejich lékaři – gynekologové i praktičtí lékaři, kteří jsou se svými pacientkami v kontaktu. Právě od nich se mohou ženy dozvědět nejen o dostupnosti screeningu a konkrétní odpovědi na otázky, včetně zdrojů srozumitelných a odborně garantovaných informací. Těmi jsou v České republice především:

• HPV College https://www.hpv-college.cz/
• Pacientská organizace Veronica https://www.pacientska-organizace.cz/

Legislativní rámec screeningu karcinomu děložního čípku určuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR (dále Mzd) 70/2012 a kritéria a podmínky pro tento screening stavoví Věstník Mzd 07/2007.

Studie LIBUŠE již po prvním roce trvání potvrdila vysokou citlivost testu HPV DNA pro stanovení rizika rozvoje přednádorových a rakovinových změn na děložním čípku. Díky testu bylo detekováno čtyřikrát více závažných nálezů než při použití standardního cytologického vyšetření (34 versus 8).

Studie LIBUŠE již po prvním roce trvání potvrdila vysokou citlivost testu HPV DNA pro stanovení rizika rozvoje přednádorových a rakovinových změn na děložním čípku. Díky testu bylo detekováno čtyřikrát více závažných nálezů než při použití standardního cytologického vyšetření (34 versus 8).

Po druhém roce trvání studie dokládají její výsledky vysokou negativní prediktivní hodnotu HPV testu – pouze u jedné ženy, u které vstupní vyšetření neprokázalo infekci HPV, byla při cytologické kontrole za rok zjištěna a ošetřena přednádorová změna. Naopak ve skupině žen s přetrvávající infekcí HPV bylo zjištěno dalších 6 závažných nálezů. 

Studie ale zároveň potvrdila, že značná část žen se viru zbaví pouze působením vlastního imunitního systému, aniž by došlo k rozvoji přednádorových nebo nádorových změn. Při kontrole byla doložena eliminace HPV infekce u téměř poloviny původně pozitivně testovaných žen (44,4 %), které tak bylo možno přesunout do kategorie pacientek s velmi nízkým rizikem. Ve zvýšené péči díky tomu zůstává nadále jen 76 HPV pozitivních žen. Dle TZ

www.guideline.cz

 

Tweet