Medicína

Naprostá většina názorů, studií a publikací na dané téma End of Life (EOL) je ze západních zemí, z jejich kultury, životního stylu, zdravotnických systémů, z jejich záchranné a intenzivní medicíny a možností intenzivní péče. Je velmi rozdílná podle oblastí, kultury, náboženství, morálky ve společnosti; je ovlivněna přáními pacienta i filozofií zdravotníků a dále sociální kulturou globálního cestování a migrace.  Tématu byla zejména v poslední době věnována narůstající a zasloužená pozornost s určitou až rozpačitou snahou o základní sjednocující momenty.

EOL - Nepřínosná, marná intenzivní léčba, rozhodování o odnětí a nezahájení. Velká mezinárodní až světová studie ETHICUS z roku 2003 shrnula výsledky především z evropských zemí:

Severoevropské země: Dánsko, Švédsko, Finsko, Nizozemí, Irsko, Velká Británie vykázaly ukončení nepřínosné, marné intenzivní péče až ve 47 % všech pacientů zemřelých na lůžkách intenzivní péče; obdobná rozhodnutí v jižní oblasti Evropy – Izrael, Turecko, Řecko, Portugalsko, Španělsko, Itálie však vykázaly totéž pouze v 18 %. Později – v roce 2009 – byly doplněny studie z jiných světových oblastí s výsledky: Střední a Jižní Amerika 26 %; Jižní a Středozemní oblasti Evropy 30 %; Východní Evropa 36 %; Severní Amerika a Střední a Západní Evropa 48 %. Z Asie a z Afriky byly informace velmi kusé. Časový odstup od první velké studie však dokázal nárůst v EOL rozhodování o marné, nepřínosné léčbě a rozlišování odlišností i společných momentů.

Nedávno následovala další, prospektivní a široká mezinárodní studie v roce 2017 ze 730 ICU – jednotek intenzivní péče z 84 zemí k porovnání vývoje na toto medicínsko-právní–eticko- legislativní téma. Studie zjistila přetrvávající zásadní variabilitu na téma nezahájení (1) nebo odnětí (2) nepřínosné intenzivní léčby: Rozhodnutí s realizací 1. nebo 2.  byla :

- 11 % Jižní Asie, 20 % Střední Východ, 22 % Afrika; 23 % Východní Evropa; 25 % Jižní Amerika;

- 57 % Západní Evropa, 75,6 % Oceánie; 76 % Severní Amerika

Údaje svědčí o dále pokračujícím zvyšování, ale stále se udržují velmi významné rozdíly:

- Španělsko 35 %, Tunisko 31 %, Libanon 45 %, Indie 34 %, Francie 53 %, Hong Kong 59 %, USA 61 %, Dánsko 67 %, Velká Británie 73 %.

Následovala přehledová studie (MARK et al. ICM 2015) se shrnutím ke konci roku 2013.

Rozdíly. oscilovaly:-  ve 2. od 0 % do 84 % - SD 24 %, -  ve 1. od 5 do 67 % - průměr 27 %, SD 18,5 %.

Rozdíly nebyly pouze mezi zeměmi, ale mezi jejich jednotlivými ICU a dokonce v jednotlivých ICU. Svědčily o tom, že je třeba zohlednit nejen medicínské, ale i geografické, sociekonomické, náboženské aspekty komunit, pacientů i lékařů. Pojem nepřínosné (dříve tzv futile – marné) terapie v terminální fázi života popisuje neoprávněnost podpory životních funkcí a iatrogenní, často až ryze technické udržování života, které marně a bezvýsledně spotřebovává zdroje a působí distres pacienta.

Další a to systematická studie na dané téma využila údaje z 38 jednotlivých studií a prokázala, že v průměru až 33 – 38 % pacientů v daném stavu byla ordinována plná a přitom zcela nepřínosná intenzivní léčba. Zahrnovala umělou plicní ventilaci, hemodialýzu, radiační terapii apod. v 7 – 77 % s průměrem 33 % ( CARDONNA-MOPRRELL et al. 2016). V Kanadě avšak proběhl soudní proces, že lékaři mohou přistoupit k odnětí byť nepřínosné intenzivní terapie pouze se souhlasem pacienta.

V současnosti se stále diskutuje o eutanázii, kterou zlegalizovaly Belgie a Nizozemsko za dodržování velmi přísných kritérií. Není zřejmě vedoucím problémem pro intenzivní medicínu, intenzivní terapii a péči, kde pacienti nejsou obecně schopni ji vyžadovat, aplikovat ji ani formou asistované sebevraždy podáním lékové substance s účelem akutně ukončit života – obojí není obecně šíře přijato; V Austrálii byla tolerance v minulosti legislativně pouze krátkodobá a omezena jen na jednu správní oblast celého kontinentu.

K souhlasu s touto možností se podle statistických odpovědí přiklánějí ve studii svými názory i intenzivisté:

- Francie 71 %; Nizozemsko 51 %; Belgie 57 %;

- s evropským průměrem pouze ve 40 %;

- v 15 % v Asii, kde navíc hrozí velmi vysoké tresty.

Příčiny diverzity lze identifikovat i v kulturní, náboženské a socioekonomické sféře. Víra je důležitá se strany lékařů i pacientů, i když se ve svých konkrétních a podrobných momentech liší. Římskokatolická a ortodoxní řeckokatolická církev mají své definované příkazy a zákazy. Katolicismus dovoluje 1 i 2, ale zakazuje eutanázii. Řeckokatolická ortodoxní víra nedovoluje 2 a eutanázii. Izrael má jasně definovaná i legislativní konkrétní pravidla, např. jak naprogramovat umělou ventilaci z řízené k intermitentně podpůrné ventilaci apod. Obdobnou nejednotnou doktrínu má protestantská víra – ponechává hlavní rozhodnutí na osobní svobodě a přísně respektuje autonomii. Z Východní a Jižní Asie jsou náboženská doporučení málo známá, nebývají vyjádřena jednotně.

Studie v pohledu intenzivistů svědčí i o jejich osobní nejednotnosti podle jejich osobní víry a přesvědčení, náboženského vyznání, církevní příslušnosti, popř. o jejich sekularismu. Řečtí katolíci, Židé, muslimové, i když jsou kupříkladu zaměstnáni v evropských ICU, by méně často odňali nepřínosnou terapii než římští katolíci, protestanti nebo sekulárně smýšlející lékaři.

Oddělit kulturní zázemí a prostředí od náboženství a víry není zcela možné. V zemích jako Čína, Japonsko je kultura dána především nábožensky – konfucianismem, budhismem, šintoismem a taoismem a podle toho se rozhodování v oblasti EOL úměrně liší. V asijské společnosti je vysoká rodinná sounáležitost, a proto je obecně vyžadována co nejintenzivnější účinná léčba; rodina vstupuje do rozhodování lékařů, dokonce bez informace a bez souhlasu pacienta. Předem stanovená přání jsou v USA formulována v 50 % pacientů, zejména u starších pacientů; v Německu je odpovídající údaj 30 %. Takto vyjádřená přání jsou výjimečná v Číně, v Japonsku a v Koreji. Smrt je pro diskusi tabuizována.

Makroekonomické a psychosociální faktory se studují až v poslední době 21. století. PHUA et al. (ICM 2016) prokázal ve své široce pojaté analýze, že v oblastech obyvatelstva s malými příjmy byl menší souhlas s nezahájením neodkladné resuscitace – KPR, s odnětím umělé plicní ventilace, vazopresorů, inotropik a  hemodialýzy než ve finančně lépe zajištěných vrstvách obyvatelstva. I další studie potvrdily tento rozdíl mezi 6 – 14 % u všech přijatých pacientů. Důvody tohoto velmi rozšířeného jevu nejsou zcela jasné, i když mají zřejmě socioekonomický ráz a podtext. Roli hraje i skutečnost, že intenzivní medicína, její možnosti a meze jsou známé v populaci chudých zemí teprve nedávno a jsou obtížně chápány.

Je zřejmě nutný další vývoj – i lékaři intenzivisté v daných zemích chápou, že své osobní tzv. medicínsky pokrokovější názory je nutno přiměřeně adaptovat celkovému pojetí veřejnosti. V dotazníkové formě studií sice referují i asijští intenzivisté jako lékaři odborníci, že 1 i 2 postupy jsou pro ně přijatelné a že jsou v morálním distresu při rozhovorech s rodinami pacientů. Obávají se nepochopení, odporu, konfliktů, popř. postihů.

Přes odlišnost přístupu k EOL byla dosažena jednota v zásadě, že umírání a smrt mají být důstojné, bez utrpení pacienta a že je nesmí předčit a potlačovat agresivní a nepřínosné metody intenzivní medicíny ( SPRUNG et al. 2014). Hledají se základní a obecně přijatelné zásady a jejich formulace, které jsou přijatelné a realizovatelné až v 80 – 95 %.

Na EOL se mají podílet intenzivisté – lékaři početní většinou, ale i ošetřující sestry, onkologové, sociální pracovníci, specialisté v paliativní péči i právníci a advokáti pacientů. Pozornost se věnuje morálnímu rozdílu mezi nezahájením a odnětím intenzivní terapie, jejich formulaci a zdůvodnění a to zejména u seniorů a závažně polymorbidních pacientů, na témata ukončení umělé ventilace, s důrazem na zachovávání zásad medicínské etiky.

Doporučuje se sjednocení postupů a opatření, která zatím přijaly USA, Itálie, Indie a Austrálie. Zatím však stále přetrvává globální diverzita. Téma vyžaduje komunikaci, empatii a znalost sociálních, ekonomických kulturních rysů každého jednotlivého pacienta v pochopení jeho sounáležitosti k  jeho  danému komplexnímu prostředí ( OCZKOWSKI, Crit Care 2016).

WONG, W-T, PHUA, J, JOYNT, GM: World end-of-life practice for patients in ICUs.

Curr Opin Anesthesiol 31,2018 2: 172 – 178; Hong Kong     53 citací

Z referátového výběru doc. MUDr. Jarmily Drábkové, CSc.

 

Tweet