Medicína

Novinky v kardiopulmonální resuscitaci (KPR) v roce 2018


Kategorie: Novinky ze zdravotnictví Aktuality 
14.květen 2018

Téma bylo náplní rozsáhlé přednáškové sekce realizované každoročně v jarních měsících v rámci světového kongresu v Belgii. Přednášeli renomovaní odborníci přednemocniční neodkladné péče i péče nemocniční zejména z Evropy. Kanady, USA a Austrálie, včetně Nového Zélandu.

 

Srdeční zástava se zcela jasně hodnotí jako extrémní stav bezprostředně ohrožující život jedince; postižení bez zahájení KPR zemře do několika minut nebo utrpí trvalé poškození mozku. Náhlá srdeční zástava se zástavou krevního oběhu má různorodé příčiny, často i projevy, výsledky, nároky a možnosti záchrany lidského života a jeho následné kvality pro zachráněného. Vyžaduje systém, logistiku, má své etické momenty a ekonomické požadavky.Vzestup je zdůvodňován zahájením KPR svědky příhody, dále výukou KPR již v základních školách a v průběhu školení všech řidičů motorových vozidel.

Nízké přežití je obecně hlášeno z asijských zemí. Údaje se významně zlepšují v Japonsku, kde jsou přesně registrovány a jednotně hodnoceny i výsledky přežití z výsledného neurologického pohledu. Obdobné pozitivní trendy jsou přesně registrovány i z Londýna, kde je uváděno i dvojnásobné přežití oproti minulosti, kvalitou výsledků umožňující i propuštění zachráněných pacientů z intenzivní péče.

Přežití je velmi obecně a široce pojatý výsledek. Přednost se v současné době dává neurologickým (mentálním výsledkům se zařazením testovaných pacientů podle kategorizace CPC – Cerebral Performance Category a mRS – modifikované Rankinově stupnici.) Kategorizace nejsou však spolehlivě výstižné – podle nich by byla KPR ze 75 % velmi úspěšná, popř. doprovázené pouze lehkou kognitivní dysfunkcí. Výsledek KPR má komplexní podklady i soubor hodnocených kritérií; navíc se na celkovém stavu pacienta podílí i předchozí komorbidity, ráz náhlé srdeční zástavy, dojezdové doby, využití cílené tělesné teploty a hypotermie. Je třeba navíc sjednotit dobu hodnocení- neurologický stav se může v čase vyvíjet a dokonce i zlepšovat.

Uvedené zdravotní výsledky jsou významné a jsou velmi přesně sledovány – zdravotnicky, sociologicky, ekonomicky, politicky i eticky. Např, dánská studie (KRAGHOLM et al., 2015)  u 796 přeživších OHCA v letech 2001 – 2011 prokázala, že 610 pacientů, tj. 76,6 % z jejich počtu bylo schopno se vrátit do práce v intervalu čtyř měsíců. Z nich 74,6 % přeživších vykonávalo své zaměstnání bez další pracovní neschopnosti po šesti měsících obnovy pracovní schopnosti. Tato čísla se dokonce zlepšila v další pětileté studii. Při kvalitativním rozboru se jednalo nejčastěji o mladší pacienty, muže, vysokoškolské studenty ve vyšších ročních studia a v případech, kdy náhlá srdeční zástava vznikla za přítomnosti svědků a neodkladná resuscitace byla zahájena skutečně neprodleně a účinně. Přežití po dobu 10 let bylo zaznamenáno v 70,1 % a přežití po dobu 15 let bylo zjištěno v 62,3 % případů. Po prvních pěti letech se mortalita nadále prakticky vyrovnala standardní mortalitě v celé populaci.

Výskyt IHCA – nitronemocničně vzniklé náhlé srdeční zástavy se posuzuje poměrně obtížně pro nedostatek dostupných kvalifikovaných dat. Přehled k roku 2007 uvádí 1 – 5 těchto příhod / 1 000 pacientů přijetých do nemocnice (SANDRONI, 2007).

Podíl přežití po IHCA a pohotové KPR se zvyšuje –  je v současné době 20 % platné pro přežití všech maligních změn rytmu včetně asystolie a dosahuje 50 % úspěšnosti u defibrilovatelných arytmií. Jednoroční přežití dosahuje přibližně 60 % s poměrně příznivými klinickými i neurologickými projevy.

OHCA výskyt se snižuje a přežití se po KPR naopak zvyšuje – až na přibližně 10 % z pohledu všech úvodních  maligních poruch srdečního rytmu. Přežití je nejvyšší pro defibrilovatelné poruchy rytmu – komorovou fibrilaci a bezpulzovou komorovou tachykardii. Neurologicky příznivé přežití lze dosáhnout u 75 % zresuscitovaných a propuštěných pacientů. Další jejich podíl 10 – 15 % se ještě po propuštění může zlepšovat a z nich 75 %  se dokonce může vrátit do práce. V dalších letech ale přetrvává vyšší mortalita.

Doporučený postup při náhlé srdeční zástavě je celosvětově protokolárně přijat v " Chain of Survival - řetězu přežití"  se čtyřmi články celoevropsky řetězově přesně navazujícího postupu: okamžité zjištění - základní neodkladná resuscitace (BLS) ...  navazující rozšířená neodkladná resuscitace (ACLS, ATLS, ALS) ....časná poresuscitační péče po ROSC .... rehabilitace (GRASSNER et al., Resuscitation 2016).

V průběhu každých 10 minut trvající zástavy se totiž zvyšuje nezvratné poškození mozku o 10 %. Ale i po ROSC je mozek ohrožen hypoxickým a poté reperfuzním traumatem jako tzv. " two-hit" model poškození v průběhu prvních 48 - 72 hodin.

Protiopatření zahrnují udržování teploty tělesného jádra v rozmezí 33 - 36 °C v rámci TTM - Target Temperature Management  minimálně po dobu 24 hodin. pO2 v mozku se považuje za náležitý cíl oxygenace mozku a pCO2 za náležitý regulátor mozkové perfuze. V tomto směru nemáme dosud jednoznačná kritéria a doporučení pro podávanou FiO2 a mohutnost umělé plicní ventilace pro optimalizaci pCO2 .

Nejdůležitější pro prevenci, minimalizaci hypoxie mozku je pohotová,  účinná a nepřerušovaná nepřímá srdeční masáž, u dospělých prováděná s frekvencí 120  stlačení / min, přičemž  vyšší rychlost nedovoluje již úměrné diastolické naplnění myokardu; hloubka stlačení sterna nebyla zpochybněna. Po ROSC hrozí myokardu další rizika: letální reperfuzní trauma - infarzace; reperfuzní arytmogenní působení; mikrovaskulární poškození - no-reflow fenomén; dysfunkce kontraktility - stunning myokardu.

Současné studie  posuzují i vysoké nitrožilní dávkování C vitaminu; Předpokládá se o nich, že mohou zmírňovat systémové, mozkové i myokardiální ischemicko-reperfuzní trauma, omezovat oxidativní stres, snižovat poškození myokardu a jeho aktuální predispozici k opakovaným arytmiím upravením mikrocirkulace. Jsou schopny zlepšit neurologické výsledky. Návrhy vycházejí především ze studií u septických pacientů.  Dlouhodobé podávání vysokých dávek C vitaminu i.v. po dobu 10 dnů po ischemických cévních mozkových příhodách se u studovaných souborů pacientů neosvědčilo - ale není vyloučeno, že se jednalo o pozdní podání, kdy již reperfúzní trauma poškození vyvolalo.

C- vitamin prochází za fyziologických podmínek hematoencefalickou bariérou jako DHA - dehydroaskorbát a v neuronech je zřejmě konvertován. Při a po KPR se užívá stabilní C-vitamin již od úvodního podání. Podání první dávky má následovat ihned po ROSC  v celodenním dávkování 3 g / den po dobu prvních tří dnů - 72 hodin. Podání delší než 4 dny se prokázalo v neurologii již jako neúčinné.

V současné době se vysoké dávky C-vitaminu těsně s nástupem ROSC považují  perspektivně za slibné, ale jejich jednoznačné a pleiotropně zdůvodňované doporučení by bylo předčasné.

Kontroverze, které mají být do roku 2015 dořešeny, se dále vztahují na: podávání adrenalinu, podávání amidoaronu versus podávání lidokainu, na charakter výboje, generovaný AED přístroji, na moment zahájení TTM, na podání heparinu a jeho i.v. dávky, na celou problematiku potenciálních dárců orgánů s nebijícím srdcem, na doporučení ECPR atd.

Medicínskoprávní a ekonomické hodnocení OHCA a navazujících postupů a opatření vycházejí z incidence. V USA je náhlá srdeční zástava ročně přibližně u 360 000 dospělých takto postižených. V dalších zemích Severní Ameriky – Kanadě a v Evropě je roční výskyt značně nehomogenní v počtu 35 – 84 dospělých / 100 000 obyvatel. I když se přežití po OHCA zvýšilo, stále zůstávají nepříznivé následky z pohledu zejména neurologických funkcí a multiorgánového selhání. Současné relativní úspěchy jsou především podloženy a zdůvodněny koordinací a návazností poskytované neodkladné péče – její propracovanou logistikou. Systém je finančně náročný a dlouhodobé výsledky nejsou zdaleka tak příznivé jako míra úspěšného akutního přežití.

Přednemocniční neodkladná péče (PNP), kardiopulmonální resuscitace (KPR) se pohybuje nákladově v rozmezí 300 – 915 US dolarů, ale nesouvisí s přežitím. Nákladově je perspektivně příznivá KPR, okamžitě prováděná laiky s výhodou Obdobné jsou propočty ve Švédsku ( SUND, 2012V tomto ohledu je rozmístění navíc – a často zcela nevyváženě ovlivňováno mnoha nezdravotnickými faktory – politickými preferencemi, zahraničními firmami, nákupními centry. Za nejvyšší pokrytí zodpovídají kasina a mezinárodní letiště s vysokým počtem přepravovaných klientů.

Z ekonomického pohledu se průběžně hodnotí i náklady na odlišné doktríny poskytování PNP  Ve francouzsko-německém systému stále vede heslo „ stay and play“ rozšířené pomoci na místě; v USA a Severní Americe je vedoucím heslem „scoop and run“, „ load and go“ .

Urgentní příjmy ( ED)  a přijímající nemocnice představují v nákladnosti OHCA a pokračujících postupů v KPR nejvyšší ekonomickou položku. Přitom přibližně u 75 % resuscitovaných pacientů pro OHCA je KPR prohlášena za neúspěšnou a ukončena.

Další postup u zresuscitovaných s ROSC - obnovou spontánního oběhu nebo s pokračující KPR je různorodý a to i směrováním. Část z nich je přímo transportována na katetrizační pracoviště nebo přímo na jednotku intenzivní péče nebo je nejdříve umístěna na lůžko urgentního příjmu. Náklady se liší, ale ve všech případech jsou podstatně vyšší než předcházející.

Náklady po propuštění z hospitalizace zahrnují ambulantní složku a její péči o pacienta, rehabilitaci a pobyt v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Jsou jednotně málo registrovány. Centra následné péče, léčebny dlouhodobě nemocných uvádějí velmi široká pásma nákladů  30 - 50 000 US dolarů (CHAN 2014, 2015).

Znovupřijetí do nemocnice po OHCA závisí značně na konkrétním systému zdravotní péče. Ve studiích v USA byla do jednoho roku po úvodním propuštění vyčíslena na výskyt 185 příjmů / 100 pacientů. Nejčastější indikace pro opakovanou hospitalizaci byly kardiovaskulární a pneumologické diagnózy.

Náklady při marné péči byly v minulosti, téměř historicky vyčísleny (BONNIN , JAMA 1993) při ukončení marné KPR, trvající 25 minut při OHCA na místě příhody na 2 000 US dolarů na daného pacienta. Položka odpovídá 500 milionům US dolarů na federální úrovni. U pacientů, u nichž byla smrt konstatována až na urgentním příjmu nemocnice, lze tuto částku extrapolovat na 558 milionů dolarů za rok (SUCHARD, 1999).

V budoucnosti je nutno výzkum sjednotit a prohlubovat, specifikovat jeho protokoly a výsledky pro jednotlivé země a systémy jejich zdravotní péče i pro jejich úhradu, a to od resuscitace až po konečný výsledek u pacientů uvedené kategorie.

Zlepšené výsledky jsou po všech stránkách totiž náročnější svou logistikou, organizaci, vybavením a je třeba nalézt zdroje, náležitě je alokovat a navíc zdůvodňovat - v politické sféře i obyvatelstvu. (Citace u autorky).

Vyňato z obsáhlé zprávy doc. MUDr. Jarmily Drábkové, CSc.
Autor: MUDr. Olga Wildová