Novinky ze zdravotnictví
Jak si poradíme se spícím nepřítelem?
V poslední době několika málo let se významně zvýšily počty i závažnost infekcí, způsobených Clostridium difficile (dále CDI), a to ve všech zařízeních zdravotnické péče včetně péče intenzivní. Odhaduje se, že 10 – 20 % pacientů je asymptomaticky kolonizováno a že spóry CD přežívají i na pracovištích intenzivní péče. Nelze však odhadnout ani předvídat, kdy se kolonizace změní v infekci. Nadsázkou se uvedená situace vystihuje příměrem, že „pacient spí se svým vlastním nepřítelem, o němž netuší, kdy se vzbudí“.
Nejčastějším projevem infekce je průjem – přibližně 10 % pacientů s průjmem je CDI pozitivních; u přibližně 2 % pozitivních pacientů v intenzivní péči má průběh mírnou nebo jen středně závažnou formu. Nejsou však vyloučeny ani kritické formy, které velmi tvrdě odolávají antimikrobiální cílené léčbě.
Specifické markery a skórovací systémy zaměřené na CDI a jeho závažnost zatím nebyly přijaty; často převažuje závažnost celkového stavu, komorbidita a polymorbidita.
Nejvýstižnější a diagnosticky nejvíce pohotová je ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) diagnostika antigenu a toxinu A a B, popř. C, zatímco údaj PCR (polymerase chain reaction) není dostatečně validním kritériem pro stanovení diagnózy CDI.
Pro léčbu CDI jsou zformulována a mezinárodně přijata metodická doporučení:
- Pacienti s mírnou, popř. se středně závažnou formou onemocnění mají být léčeni vankomycinem – 125 mg denní dávky per os, popř. nazogastrickou sondou, nebo metronidazolem v dávce 500 mg / den;
- Při infekci a to zejména hypervirulentním kmenem O27 se nasazení doporučuje i při středně závažném onemocnění. Jako první volba je indikován perorální vankomycin v závažných a komplikovaných případech.
- Teraputické problémy a selhání léčby jsou charakteristické u pacientů s komorbiditami a u pacientů, u nichž je nutná opakovaná antibiotická léčba z jiných indikací.
- Selhání terapie se stává narůstajícím problémem a je často obtížně diagnostikovatelné v časné fázi. Při opakovaných exacerbacích je vhodné nasadit fidaxomicin, tigecyklin nebo i.v. kombinaci metronidazolu a vankomycinu, i.v. imunoglobulin – IVIG nebo využít transplantaci mikrobiot ze stolice členů rodiny, sdílejících s pacientem stejné domácí prostředí.
- K léčbě se řadí velmi zdůrazňovaná prevence, bezpodmínečná na všech pracovištích intenzivní medicíny a intenzivní péče. K prevenci patří jednotný „ balíček“ opatření. Koncepci formuluje hygienik – epidemiolog daného zdravotnického zařízení a antibiotické středisko nemocnice významné pro doporučenou ATB terapii i o konkrétní likvidaci CDI infekcí.
Critical Care 2017; 21:260
ICU Management a. Practice 1 / 11 / 2017
Z referátového výběru doc. MUDr. Jarmily Drábkové, CSc.
